Диссертация (1139483), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Алматы. В материал исследования включены 150 компьютерных снимков носовой полости 75 казахской (IIа группа) и 75 пациентов славянской национальности (IIб группа), у которых измерялись и сравнивались параметры структур полости носа. IIа группа состояла из 33 женщин (44%) и 42 мужчин (56%), со среднимвозрастом 44,96±2,7 лет. IIб группу составили 40 женщин (53,3%) и 35 мужчин(46,7%), средний возраст которых был 47,6±2,4 лет.Следующий раздел работы являлся клиническим, он был посвящен определению эффективности различных методов хирургического лечения деформациинаружного носа и назальной обструкции с учетом выявленных ранее национальных особенностей.
Участниками этого этапа стали 240 пациентов, обратившихся сжалобами на затруднение носового дыхания и форму носа.Работа представляла собой два проспективных сравнительных контролируемых рандомизируемых исследования. В первом изучалась сравнительная эффективность риносептопластики у пациентов с сочетанием функциональных проблеми неудовлетворенностью формой носа (группа III). Всего таких пациентов было140 (из них женщин 98 (70%), мужчин – 42 (30%), в возрасте от 18 до 25 лет – 28пациентов (20%), от 26 до 40 лет – 86 (61,4%) и старше 40 лет –26 (18,6%).Составившие группу больные были рандомизированы на две подгруппы. Впервой из них (подгруппа IIIа, n = 80) хирургическое лечение выполнялось с обязательным применением разработанного нами алгоритма хирургических приемов,характерных для этнических особенностей казахского носа (истончение подкожного мышечно-апоневротического слоя, удлинение перегородки носа аутотрансплантатом, малоинвазивное сглаживание горбинки с последующим повышениемпроекции спинки трансплантатами различной природы, формирование кончика73носа с использованием чрезкупольных и межкупольных швов, а также трансплантатов кончика, резекция основания крыльев).
Подробнее техника операции описана в параграфе 2.3.Подгруппа IIIб (n=60) служила контрольной, операции у пациентов этойгруппы выполнялись с общепринятыми для риносептопластики приемами, безобязательного алгоритма. Подробнее распределение участников группы представлено в таблице 1.Таблица 1 – Распределение пациентов группы III по полу и возрастуОсновная группа, n = 80Возраст, летПолмуж.nжен.%Контрольная группа, n = 60n%18–2526–40 старше 40nn%%n18 22,5 62 77,5 23 28,7 51 65,7 6Возраст, летПолмуж.жен.nn%7,5 24 40 3660%%18–2526–40 старше 40n%n58,3 35 58,3 20 33,3%n%Участниками второго клинического исследования стали пациенты (из нихженщин 31 (31%), мужчин – 69 (69%), в возрасте от 18 до 25 лет – 51 пациент(51%), от 26 до 40 лет – 32 (32%) и старше 40 лет –17 (17%), страдающие затруднением носового дыхания, без жалоб на форму наружного носа (группа IV).
Операции в этой группе проводились исключительно по функциональным показаниям. Соответственно применяемым методам лечения группа была разделена наподгруппу IVа (методы септопластики и конхопластики с учетом этнических особенностей, n=50) и IVб (классическая техника хирургии, n=50) как это нагляднопоказано в таблице 2.Таблица 2 – Распределение пациентов группы IV по полу и возрастуОсновная группа, n = 50Полмуж.n%36 72Контрольная группа, n = 50Возраст, лет18–25 26–40 старше 40жен.n % nn %14 28 29 58 14%n%28714ПолВозраст, лет18–2526–40 старше 40муж.жен.nn % n %33 66 17 34 22%n%n%441836102074Все пациенты – участники клинического этапа были тщательно обследованы перед операцией (1-й визит), а также спустя 1 месяц (2-й визит), 3 месяца (3-йвизит) и 1 год (4-й визит) после операции.На 1-м визите выполнялся сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни,осмотр ЛОР органов (отоскопия, фарингоскопия и риноскопия), эндоскопическоеисследование полости носа, антропометрия, фотографирование, объективное исследование функции носа, компьютерная томография полости и околоносовыхпазух носа, анкетирование и заполнение индивидуальной регистрационной картыпациента.На 2-м визите выполнялись риноскопия и анкетирование, заполнение индивидуальной регистрационной карты пациента.На 3-м и 4-м визитах проводилась риноскопия, эндоскопическое исследование полости носа, фотографирование, объективное исследование функции носа,анкетирование, заполнение индивидуальной регистрационной карты пациента.На каждого участника исследования заполнялась индивидуальная регистрационная карта (см.
приложение В), куда заносились результаты обследования прикаждом визите.Проводилось определение средних значений по группе в отношении каждого из сравниваемых критериев. Затем средние значения сравнивались междугруппами с использованием методов определения статистической достоверности.Кроме того, проводилось сравнение изучаемых параметров в каждой подгруппе до и после хирургического лечения. Для наглядности мы представили дизайн работы в виде схемы на рисунке 1.75Рисунок 1 – Структура распределения использованного клинического материала2.2 Характеристика использованных в работе методов обследованияИзучаемые лица были подвергнуты всестороннему клиническому обследованию, включая консультации соответствующих специалистов по мере необходимости.Обследование пациентов начиналось с выяснения жалоб и сбора анамнеза.Особое внимание при этом уделялось выяснению пожеланий и ожиданий пациента в отношении послеоперационной формы наружного носа.Лабораторные анализы проводились в соответствии с нозологическимистандартами (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, кровь на ВИЧ, гепатиты А и76В, кровь на микрореакцию, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки).
Результаты лабораторных данных при оценке эффективности лечения не учитывались.2.2.1 Стандартное ЛОР обследованиеВсем участникам выполнялось стандартное оториноларингологическое обследование с помощью набора ЛОР инструментов, во время которого пациентнаходится в положении сидя напротив исследователя.Особое внимание мы уделяли осмотру и пальпации наружного носа. Оценивали симметрию спинки, кончика и крыльев носа наружного носа. Пальпаторнооценивали толщину кожного покрова над структурами носа (детальное описаниеанализа наружного носа в разделе «Антропометрия»).Далее, осмотрев преддверие носа, приступали к проведению передней риноскопии поочередно – одной и другой половины носа.
Осмотрев правую половинуноса при прямом положении головы пациента оценивали общий носовой ход,цвет слизистой оболочки, ее влажность, положение и состояние перегородки носа,цвет и размеры носовых раковин. Затем осматривали средний носовой ход.Осмотр левой половины носа проводили аналогично.Следующим этапом проводили мезофарингоскопию.
Оценивали положениемягкого неба и небного язычка, его подвижность и взаимоотношение с корнемязыка, размер и состояние небных миндалин, цвет слизистой оболочки, наличиесодержимого в лакунах и рубцов. Осматривали слизистую оболочку задней стенки глотки и боковых валиков, наличие воспаленных лимфоидных гранул.Отоскопия выпонялась прямым отоскопом. Осматривали хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода, затем барабанную перепонку.
Обращали внимание на все опознавательные пункты барабанной перепонки (цвет, световой конус, рукоятку молоточка), наличие дефектов и патологического отделяемого.Последним этапом стандартного ЛОР обследования гортанным зеркаломвыполняли непрямую ларингоскопию, в ходе которой осматривали форму и цветнадгортанника, складок преддверия и черпалонадгортанных складок, грушевид-77ных карманов, корня языка, язычной миндалины, валекулл. Далее осматривалиголосовые складки, их цвет, подвижность и смыкание при фонации, в моментвдоха осматривали подскладочное пространство гортани и верхние отделы трахеи.2.2.2 Специфические пробы с механическим расширениемобласти носового клапанаВ работе мы использовали пробу «push-up» – механическое приподниманиекончика носа пальцем кверху, во время которого происходит механическое «натягивание» хрящевого отдела носового клапана.
Положительным результатом тестасчитается отмечаемое пациентом улучшение дыхания, а его отсутствие – как отрицательный [175] (рисунок 2).Для проведения пробы с ватным шариком вводили маленький (около 2 мм)плотный фрагмент ваты в угол НК, который имитировал введение расширяющихтрансплантатов, во время которого расширяется угол клапана, и пациент можетпочувствовать субъективное улучшение носового дыхания, а результат трактуетсякак положительный.Рисунок 2 – Выполнение пробы с поднятием кончика носа78Рисунок 3 – Проведение пробы КотлаСуть выполнения пробы Котла заключалась в оттягивании пальцами носогубной складки в верхне-латеральном направлении и механическом расширенииобласти носового клапана.
При положительном тесте пациент отмечал улучшениеносового дыхания.2.2.3 Оптическая эндоскопия преддверия и полости носаОптическое эндоскопическое исследование носовой полости является одним из рутинных и информативных методов диагностики в современной оториноларингологической практике. Мы осуществляли его в положении больного сидя с помощью жестких эндоскопов Hopkins («Karl Storz» и «Otopront», Германия)диаметром 4 мм, с углами зрения 0° и 30°. Во время процедуры оптика присоединялась к монитору, что позволяло документировать результаты обследования (рисунок 4).Рисунок 4 – Эндоскопическое исследование полости носа79Исследование выполнялось в следующем порядке. Сначала без анестезии ианемизации слизистой оболочки изучали передние отделы полости носа, состояние слизистой оболочки полости носа, величину и форму угла носового клапана исостояние формирующих его анатомических структур, состояние нижних носовых раковин до анемизации, наличие рубцов и синехий в передних отделах.Рисунок 5 – Эндоскопическая картина носовой полости через эндоскоп 0о.Левая половина носаПосле оценки состояния передних отделов носа и носового клапана, для исключения внутриносовой патологии мы приступали к исследованию других отделов полости носа, для чего с целью анемизации и местной анестезии слизистойоболочки распыляли в полость носа 2%-й раствор лидокаина с раствором адреналина в концентрации 1:100000.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
