Диссертация (1139483), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В ходе операции учитывались анатомические особенности этнической перегородки носа (подробнее см. главу 4):1) тонкая и сухая слизистая оболочка перегородки носа;2) тонкий четырехугольный хрящ;3) толстый костный отдел (толстый сошник, тонкая перепендикулярная пластина решетчатой кости);4) более дорсальное расположение каудального отдела перегородки носа;5) тонкая передняя носовая ость.100В связи с тонкостью перегородки носа и слизистой оболочки носа, мы старались максимально полно возместить резецированные по необходимости фрагменты хряща и кости. В некоторых случаях использовали одностороннюю отслойку слизистой оболочки и мукоперихондриума.
Практически всегда реимплантировали все доступные фрагменты аутоматериала, предварительно выпрямив, ослабив или частично разрушив их. Для фиксации мелких фрагментов применяли клеевые композиции [139] (рисунок 19). Более подробно информация изложена в заголавке 2.3.12. При фиксации четырехугольного хряща над тонкой носовой остью использовали тонкую иглу для перфорации, чтобы не травмироватьпри манипуляции.
При деформации премаксиллы старались сохранять ее основной остов, прицельно скусывая или резецируя искривленные края.Рисунок 19 – Фиксация фрагментов перегородочного хрящаклеевой композицией2.3.4 Эндоскопическая септопластикаЭтот вид пластики перегородки носа мы использовали при изолированныхвидах деформации в виде шипов и гребней в средних и задних отделах. Всего из206 случаев септопластики выполнено 47 (22,8%) операций, из них 35 (74,5%)мужского пола, со средним возрастом 35,7±3,1 лет и 12 (25,5%) – женского, средний возраст которых составил 31,9±2,9 лет с использованием оптики 00 и инструментов для эндоскопической хирургии носа, в частности, серповидного ножа,распатора, отсос-распатора, эндоназальных ножниц и микродебридера.
В ходе101операции после инфильтрации раствором артикаина с эпинефрином в количестве1 мл оперируемой зоны, выполнялся вертикальный разрез перед гребнем. Затемраспатором производили отслоение поднадхрящничного уровня, обнажая хрящевой и костный уровень [184; 185; 223; 257; 341]. Далее, как иллюстрирует рисунок20, иссекался деформированный отдел перегородочного хряща, а костный отделудалялся щипцами Блексли.
Во всех случаях после сопоставления слоев перегородки носа необходимости в наложении швов не возникало. Выполняли фиксацию перегородки с помощью внутриносовых шин [354].Примечание – А – маркировка области резекции четырехугольногохряща и Б – резекция хрящаРисунок 20 – Эндоскопическая картина при септопастикеСептопластика с применением эндоскопической техники явилась щадящимметодом [223], позволившим сохранить целостность перегородки носа в переднихотделах, не вызывая и не усугубляя сухость слизистой оболочки перегородки носа упациентов казахской национальности.
Поэтому в выборе метода септопластики дляданной категории пациентов имела приоритетное значение.2.3.5 Закрытие перфорации перегородки носаПациенты с перфорацией перегородки носа относилась к одной из трудныхкатегорий больных по причине сложного технического исполнения, отсутствиякостно-хрящевого каркаса перегородки, нарушения кровоснабжения этого участ-102ки и непредсказуемости прогноза послеоперационного заживления. Важнымипрогностическими параметрами являлись состояние слизистой оболочки, размер,локализация и степень эпителизации краев перфорации, а также общий соматический статус пациента. Все пациенты этой группы дополнительно были обследованы на антитела к c-ANCA для исключения болезни Вегенера.За период исследования выполнено 16 закрытий перфораций перегородкиноса, из них 12 мужчин (75%) и 4 женщины (15%), со средним возрастом 32,8±3,9лет.
Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на перегородке носа ванамнезе составили 9 (56,2%), травмы носа – 2 (12,5%) и 5 (31,3%) с не известнойпричиной.В своей хирургической практике мы использовали гибридный метод, сутькоторого заключалась в использовании нескольких источников кровоснабжениядля повышения шансов приживления лоскутов. Эта идея легла в основу созданиядвух лоскутов: с одной стороны, закрытие местными тканями, а с другой – щечного.Использование эндоскопической техники и острых инструментов являютсяосновополагающими факторами для точной диссекции краев перфорации и тщательного сопоставления краев раны.
Операцию начинали с разреза по краю перфорации под контролем оптики 00, отслаивали слизистую оболочку с мукоперихондриумом (при его сохранности) до дна носовой полости, а в некоторых случаях с переходом на латеральную стенку носовой полости до места прикреплениянижней носовой раковины. После чего иссекали лоскут нижним и верхним разрезами, что позволяло мобилизовать лоскут до места перфорации, сопоставить краяи ушить края без натяжения [157; 184]. Ушивали края перфорации узловымишвами викрилом 5/0–6/0, которые бы не ухудшали кровооснабжение.
С противоположной стороны выкраивали щечный лоскут из преддверия ротовой полости смедиальной ножкой, которую через сформированный туннель в области переднейносовой ости выводили в носовую полость к краям перфорации на направляющейнити, затем расправляя края накладывали узловые швы по периметру [291; 314]. Врезультате, перфорация закрывалась разными лоскутами с двумя источниками103кровоснабжения, что существенно повышало надежность операции. После повторного тщательного осмотра краев раны с обеих сторон закрывали силиконовыми пластинами, которые фиксировали дополнительными транссептальнымишвами в переднем отделе перегородки носа [190]. На дно носовой полости и всераневые поверхности укладывали гемостатические губки, пропитанные физиологическим раствором.
Длительное закрытие слизистой перегородки носа и раныполости носа предохраняло от пересушивания воздухом и способствовало удовлетворительной эпителизации. Важным моментом в послеоперационном ведениипациентов было питание пациента, богатое протеинами и витаминам, а также исключение использования местных и общих кортикостероидов, сосудосуживающих препаратов для предохранения от атрофии и некроза тканей.В случаях перфораций больших размеров мы использовали лоскут на передней и задней решетчатой артерий, принцип которого заключался в формировании большого размера фрагмента мукоперихондрия с сохранением кровоснабжения упомянутыми двумя артериями.
Выполняли вертикальный разрез перегородки носа отохирургическим круглым ножом, переходящий под нижнюю носовую раковины до латеральной стенки полости носа, а далее поворачивали разрезвперед до уровня переднего края перфорации и вверх, достигая краев перфорации. Далее проводили диссекцию краев перфорации скальпелем по периметру.Отслойка в заднем и нижнем направлениях позволяли получить лоскут большогоразмера, в состав которого входили обе питающие артерии (рисунок 21). Подведенный лоскут до краев перфорации расправлялся и ушивался узловыми швами.Для повышения надежности на вторую сторону применяли метод формирования ившивания щечного лоскута, описанного ранее.104АБА – вертикальный разрез перегородки носа, переходящий под нижнюю носовую раковину до латеральной стенкиполости носа и Б – подведение краев лоскута до передних краев перфорацииРисунок 21 – Схема формирования лоскута передней решетчатой артерии при закрытии перфорации перегородки носа2.3.6 Ревизионная септопластикаВ эту группу исследования включены пациенты, перенесшие подслизистуюрезекцию или септопластику в анамнезе.
Количество пациентов, подвергнувшихся повторной септопластике составил 56 (27,2%), из них мужчин 38 (67,8%) иженщин 18 (32,2%), средний возраст 37,1±4,2 лет.Основным показанием к операции явилось неудовлетворительное носовоедыхание после проведенных хирургических вмешательств в анамнезе. Техническиоперация выполнялась идентично классической септоплстике, описанной впункте 2.3.2. В ходе операции потворная диссекция слоев перегородки носасоставляла значительные трудности в виду рубцовых измеений и отсутствиякостно-хрящевого каркаса на большом протяжении. Основной целью операциибыла коррекция имеющейся деформации перегородки носа с перемещением задних костных фрагментов в передние, там где жесткость и опорность перегородкибыла нужнее.
После проведения основных этапов накладывали транссептальныешвы викрилом 5/0 и швы на края разреза. Пациенты после ревизионной септопластики нуждались в более тщательном послеоперационном наблюдении (частые105визиты к ЛОР врачу на осмотры для туалета носа, более длительное использование местных масляных и мазевых препаратов).2.3.7 Техника конхопластикиКонхопластика выполнялась под эндоскопическим контролем оптикой 00.Инфильтрация носовых раковин выполнялась раствором артикаина с эпинефрином в количестве 0,5 мл в каждую сторону.Первым этапом конхопластики являлась латеропозиция нижней раковины,при ее хорошем смещении и формировании при этом адекватно широкого носового хода этой процедуры было достаточно.
Такая техника является наиболее физиологичной и щадящей, так как при этом не повреждается функционально важный эпителиальный слой и не нарушается кровообращение внутри раковины[199].При сохранении же узкого носового хода и наличии гипертрофии скальпелем выполняли вертикальный разрез, отступя от переднего конца нижней носовой раковины с переходом его в горизонтальный разрез вдоль длины ННР. В некоторых случаях разрез выполнялся вдоль нижнего края ННР. Затем распаторомотслаивали кавернозную ткань от костного отдела.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
