Диссертация (1139483), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Височная мышца является самой большой мышцей головы, а ее поверхностная фасция удобна для изъятия и использования в ви-113де свободного лоскута в случаях тонкого кожного покрова над спинкой носа и дляобертывания мелко нарезанных аутохрящей при аугментационной ринопластике.Операционное поле из-за наличия волосяного покрова и хорошего анатомического кровоснабжения требовало тщательной обработки дезинфицирующими средствами и предварительной инфильтрации раствором артикаина с эпинефрином вколичестве 2 мл.
Разрез кожи выполняли в заушной области выше места прикрепления верхнего полюса ушной раковины в вертикальном направлении длиной 2см в волосистой части головы. Далее тупым путем обнажалась фасция, котораяиз-за подвижности кожного покрова отсепаровывалась легко [265; 279]. Иссечение и резекция необходимого размера фасции завершалась тщательным гемостазом, ушивание раны проленом 5/0 и наложением давящей повязки.Рисунок 30 – Забор поверхностной фасции височной мышцыЗабор реберного хряща. Производится маркировка мечевидного отростка,края реберной дуги грудной клетки, сосковой линии справа (рисунок 31).Рисунок 31 – Момент забора и установки реберного хряща114Предполагаемый разрез протяженностью 3 см проводится медиальнее сосковой линии, на 2 см выше края реберной дуги [363].После кожи рассекается подкожная клетчатка, апоневроз, мышцы.
Ранарасширяется крючками. Участок VII ребра, предназначенный для удаления, выделяется из окружающих тканей. Под ребро подводится шпатель, распатор или просто мягкий тупфер для того, чтобы защитить плевру от ранения во время иссечения ребра. Часто ограничивались взятием тонкой пластинки ребра поверхностно,не иссекая его полностью. После тщательного гемостаза, и проведения теста с физиологическим раствором на герметичность плевры, рана послойно ушивается[163; 179]. Реберный трансплантат находится в растворе с доксициклином.2.3.12 Ринопластика наружным доступом с учетом этническихособенностей казахского носаНа основании проведенного нами исследования (см. главу 4) был сформирован алгоритм казахской этнической ринопластики, который состоял из последовательности следующих обязательных хирургических приемов: истончениякожно-апоневротического лоскута; малоинвазивное сглаживание горбинки с последующим повышением проекции спинки трансплантатами различной природы;установка трансплантата, удлиняющего перегородку носа, формирование кончиканоса с использованием чрезкупольных и межкупольных швов и трансплантатовкончика; резекция основания крыльев [47].Трансплантат, удлиняющий перегородку носа (ТУПН).
Для укреплениямедиальных ножек, повышения проекции и уменьшения ротации кончика носа,удлинения длины спинки носа, выдвижение колумеллы кпереди и улучшение носогубного угла, улучшение формы ноздрей мы использовали трансплантат, дополнительно фиксирующийся к носовой перегородке и удлиняющий ее. Техникаприменялась в различных модификациях: парные расширяющие, парные реечныеи прямые удлиняющие трансплантаты. При методике удлиненного расширяющего трансплантата (рисунок 32) последний устанавливается вдоль дорсального от-115дела перегородки носа до медиальных ножек нижних латеральных хрящей [47;358; 368].Рисунок 32 – Парные расширяющие трансплантатыЕсли целью операции является повышение проекции кончика носа, что бывает практически при каждой этнической ринопластике, трансплантат долженбыть модифицирован таким образом, чтобы его дистальный конец был направленнемного кверху и вперед над создаваемой удлиненной линией дорсального отделаперегородки носа.В случае использования техники реечного трансплантата (рисунок 33) последний располагался диагонально и поперечно перегородке носа в направлениикончика носа, регулируя его проекцию и ротацию [182].Рисунок 33 – «Реечный» трансплантат, удлиняющий перегородку носаЭтот тип трансплантата использовался при необходимости значительногоувеличения проекции кончика носа.116«Расширяющий-реечный» тип трансплантата (комбинация расширяющегоудлиняющего трансплантата с одной стороны и реечного – с другой), даже прииспользовании относительно небольших трансплантатов, фиксируется более стабильно и дает возможность регулирования градуса удлинения и проекции кончика [276] (рисунок 34).Рисунок 34 – «Расширяющий-реечный» трансплантат,удлиняющий перегородку носаДля коррекции втяжения колумеллы и острого носогубного угла, а такжедля увеличения длины носа выполняли удлинение каудального отдела перегородки носа с помощью четырехугольного хряща, аурикулярного хряща, а в некоторых случаях перпендикулярной пластинки решетчатого лабиринта, предварительно перфорировав ее бором [200].Трансплантат, удлиняющий передний отдел перегородки носа, фиксируеттрансплантат к переднему отделу «L-распорки», ближе к кончику носа с широкимзахватом остаточного отдела перегородочного хряща для максимального повышения проекции кончика носа.После фиксации трансплантата анастомозом «конец в конец» или «бок вбок» необходимо иссечение его избытка для предотвращения асимметрии, смещения и деформации колумеллы (рисунок 35).При этом важно тщательное выравнивание хряща перед фиксацией трансплантата к перегородочному хрящу.
Ровный трансплантат, удлиняющий перегородку носа, устанавливается и фиксируется по срединной линии, при этом необ-117ходимо учитывать толщину трансплантата, расположение каудального отдела перегородки носа, изгибы перегородочного хряща и трансплантата, а также угол«нахлеста» в задне-переднем и цефалическом направлениях. При установлениитрансплантата, удлиняющего перегородку носа, мы пробовали различные комбинации направления, глубины и конфигурации «нахлеста» до выбора окончательного подходящего положения.
Каудальный отдел по показаниям соединяется скаудальными краями обеих медиальных ножек, а также фиксируется к цефалическому краю средней части крыльных хрящей. Обычно бывает достаточно 1-2 шваPDS 5/0. После фиксации крыльных хрящей избыток хряща, проецирующийся всторону надкончиковой зоны или колумеллы, иссекается [344; 362; 363].Рисунок 35 – Анастомоз хрящей «конец в конец» и «бок в бок»Повышение проекции спинки носа. Для небольшого повышения высотыспинки носа, как правило, использовали аутохрящи, изъятые из аурикулярногохряща или четырехугольного хряща перегородки носа.
Трансплантат выравнивается, моделируется, иссекается и предварительно измеряется в подготовленномподнадкостничном кармане-ложе. При этом толщина трансплантата может бытьнеравномерной: она толще в области корня носа, тоньше в области назиона ивновь становится чуть толще в дистальном направлении [362]. Фиксация проксимального отдела трансплантата выполняется викрилом 5/0, при этом иголка с викрилом используется в качестве проводника, выводится через кожу и фиксируетсястерильным пластырем. Дистальный же отдел трансплантата укладывается междуцефалическими краями верхнелатеральных хрящей и фиксируется 2-3 швами PDS1186/0.
В некоторых случаях для фиксации мы использовали сульфакрилат натрия[255; 282; 3304 342].Для достижения значительного повышения проекции спинки носа такжеиспользовали аутохрящ из ребра или аллотрансплантат (см. ниже).Повышение проекции кончика носа. Важнейший этап казахской этнической ринопластики. Выполняется после стабилизации слабых медиальных ножекколумеллярным трансплантатом. На медиальные ножки мы накладывали матрасные швы викрилом 5/0 или 6/0, без захвата кожного слоя колумеллы.
При необходимости выполняли латеральный слайдинг крыльных хрящей (рисунок 36), сутькоторого заключалась с подворачивании цефалических краев после легкойнадсечки скальпелем [185]. Этот метод помогает незначительно увеличить жесткость хрящей при одномоментом уменьшении ширины.Рисунок 36 – Разметка латерального слайдинга верхнелатеральных хрящейПосле симметричного расположения обоих куполов накладывали транскупольные и межкупольные швы PDS 5/0 или 6/0.Аутотрансплантаты использовались в самых различных модификациях:трансплантаты «внакладку», «одиночные кончиковые трансплантанты», «двойныехрящевые трансплантаты», многослойные, трапециевидные по Sheen, трансплантант по Gunter, и другие модификации и комбинации (рисунок 37) [163].119Рисунок 37 – Вариации аутотрансплантатов кончика носаФиксация аутотрансплантатов клеевой композицией.Одним из путей совершенствования приемов ринопластики и септопластики является надежная фиксация аутотрансплантатов.
Тонкость аутохрящей в казахскойпопуляции вызывают значительные трудности при фиксации на этапах формирования кончика носа, а так же ремоделирования и реимплантации четырехугольного хряща при септопластике. Зачастую аутохрящ прорезывается иглой, фрагментируется и крошится. В результате поиска эффективного, надежного, безопасногои доступного на рынке страны способа фиксации аутотрансплантатов мы выбралиновую форму соединения тканей биологической клеевой композицией на основеальфа-цианакрилата.Механизм действия клеевая композиции, созданной на основе этиловогоэфира альфа цианакриловой кислоты заключается в полимеризации при контактес жидкими средами. Второй компонент композиции -сополимер, создает пластичность составу, и третий компонент - метакрилат-3-оксисульфалан обладает антибактериальной активностью, исключает воспаление тканей и способствует быстрому заживлению тканей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
