Диссертация (1139483), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Время полимеризации от 10 до 120 секунд и зависит отобъема клея и объема фиксируемой ткани.Учитывая быструю адгезивную скорость композиции, мы тщательно подготавливали рабочую поверхность заранее, просушивая контактные поверхности,примеряя конфигурацию, объем и расположение аутотрансплантата над поверхностью склеивания. Общая продолжительность процедуры занимала 5-6 минут,сокращая время формирования кончика.120Чаще всего крупные, нижележащие трансплантаты фиксировали шовнымматериалом - PDS, а мелкие - клеевой компзицией или комбинировали оба методафиксации (рисунок 38).Рисунок 38 – Фиксация аутотрансплантатов клеевой композициейИстончение кожно-апоневротического слоя. Процедура истончения мягких тканей кончика носа проводится только над областью его хрящей без чрезмерного обнажения.
При истончении лоскута над хрящами кончик носа получается более гладким, чем при подкожной диссекции на надхрящничном уровне [111].Мягкие ткани и клетчатка в надкончиковой области у казахов имеют толстыйслой, часть которого можно иссечь или сохранить для дальнейшего использования в качестве камуфляжа над кончиком носа [47]. Важным моментом было знание точного объема иссечения для предотвращения послеоперационного нарушения кровоснабжения и некроза кончика [306; 362]. Поэтому тонкими ножницами,как показано на рисунке 39, иссекали лишь те мягкие ткани, которые создавалиобъем и легко поддавались выделению при оттягивании пинцетом.Рисунок 39 – Иссечение излишков подкожно-жировой ткани121Закрытие раны.
Завершающий этап операции включает промывание операционной раны с антибиотиком или антисептическим раствором и тщательноеналожение швов. Кожный покров укладывается без натяжения и края раны сопоставляются. Узловыми швами, как показано на рисунке 40, проленом 6/0 сначалазакрывается рана на столбике носа, затем на подкрыльные раны накладываютшвы викрилом 6/0. Далее накладывается «черепичная» пластырная повязка и гипсовая шина или термопласт (рисунок 40). Наложение повязки позволяет уменьшить подвижность имплантата и трансплантатов. Стабилизация в течение 7 днейспособствует предотвращению отека и гематомы в области корня носа в послеоперационном периоде.Рисунок 40 – Ушивание послеоперационной раныРезекция основания крыльев показана для большинства казахских этнических носов. Крылья носа приобретают свое окончательное положение послеушивания всех ран.
Поэтому их коррекция выполняется на завершающем этапепосле предварительной маркировки и инфильтрации раствором артикаина сэпинефрином. В зависимости от формы, положения и ширины крыльев и дна выполняли несколько вариантов резекции. Разрез выполнялся выше щечнокрыльной борозды на 1 мм, не выше ее 2/3 (рисунок 41).1.
Резекция основания крыла носа – выполнялась прямая резекция основаниякрыльев носа без продолжения разреза в дно ноздри. Этот тип применялся у пациентов с нормальными размерами ноздрей, но с избыточно выраженными крыльями носа.122Рисунок 41 – Варианты резекции крыльев носа2. Резекция основания крыла носа и дна ноздри – резекцию тканей наружной части крыла с переходом линии разреза в преддверие носа использовали у пациентов с широкими крыльями и широким дном ноздри.3.
Резекция дна ноздри – значительная часть дна носа иссекали у пациентовс широкими ноздрями (рисунок 42).4. При нависающем крыле носа использовали «треугольный» разрез крыланоса по его внутренней стороне в области порожка. После тщательного гемостазаи сравнения симметрии обеих сторон накладывали узловые швы проленом 6/0 [3;47; 307; 316; 358].АБРисунок 42 – А – резекция основания крыльев носа и дна ноздри;Б – треугольная резекция крыла носа123У пациентов казахской национальности чаще использовали метод резекцииоснования крыльев носа без продолжения в дно ноздри, так как казахские носы неимели чрезмерных размеров ноздрей.
Всего выполнено 21 резекция (26,5%) из 80пациентов этнической группы, и 5 резекций порожка (6,25%), все пациенты женского рода (рисунок 43).Рисунок 43 – Вид основания носа до и после резекции основания крыльев носаПри необходимости выполнялись другие приемы эстетической ринопластики. Кожно-апоневротический лоскут укладывали на место, расправляли, края разрезов тщательно сопоставляли и зашивали. Для разреза колумеллы использовалипролен 6/0, для разреза под краем крыла носа – викрил 5/0. Далее накладывалась«черепичная» пластырная повязка и гипсовая шина.2.3.13 Иммобилизация оперированных структур носа ипослеоперационное ведение пациентовНе менее важным условием в достижении положительного функциональногои эстетического результата является правильная послеоперационная иммобилизацияструктур носа.
На перегородку носа накладывали транссептальные матрасные швывикрилом 4/0 или 5/0. Для фиксации каудального отдела использовали общеизвестный 8-образный шов PDS 3/0. При необходимости устанавливали силиконовые швыв носовые ходы и фиксировали их в мембранозном отделе перегородки носа двумяшвами. При выполнении вмешательств на нижних носовых раковинах устанавливали гемостатические губки вдоль носового хода между шиной и латеральной стенкой124носовой полости. Для наружной фиксации применяли «черепичные» пластырные игипсовые повязки или термопласт.На следующие сутки после вмешательства мы удаляли из носа гемостатическиегубки и производили тонким мягким катетером туалет полой трубки силиконовой шины, что облегчало пациентам носовое дыхание. После уменьшения послеоперационного отека на 4-5-е сутки при ослаблении фиксирующей функции наружной иммобилизирующей повязки производили замену.Рисунок 44 – Установление силиконовой шины и наложение пластырной«черепичной» повязки с термопластомВо избежание инфицирования оперированного носа мы проводили интраперационную профилактику цефалоспоринами III поколения с продолжением приема его таблетированных форм в послеоперационном периоде в течение 5 дней.По показаниям назначались обезболивающие препараты, сразу после удаления внутриносовых шин пациентам закапывали в нос капли с антибактериальными и противовоспалительными свойствами.Пациенты наблюдались после выписки в динамике через 1 месяц, 3, 6 месяцев и до года.
Эстетические и функциональные результаты сравнивались до- ипосле операционной картиной того же пациента, принималось во внимание удовлетворенность пациента по трех бальной системе «не удовлетворительный»,удовлетворительный», «хороший» с отметкой в «эстетической анкете», приложением фото пациента в 3 проекциях в динамике до 1 года.125Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙНАРУЖНОГО НОСА В КАЗАХСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ И ОБОСНОВАНИЕАЛГОРИТМА ЭТНИЧЕСКОЙ РИНОПЛАСТИКИ3.1 Анализ антропометрических параметров наружного носа500 добровольцев казахской национальностиС целью изучения особенностей строения наружного носа в казахской популяции нами было обследовано 500 добровольцев в возрасте от 16 до 25 лет(20,6±3,5 года), из них 197 (39,4%) женского и 303 (60,6%) мужского пола.В ходе этого раздела работы были определены типичные этнические особенности строения наружного носа в Казахской популяции.В качестве изучаемых антропометрических параметров нами отобраны следующие показатели: высота носа, ширина носа и вычисление носового индекса наосновании этих двух показателей, лобулярный индекс, носолобный и носогубныйуглы, ротация кончика, проекция носа по Goode и проекция кончика по Гунтеру, атакже взаимоотношение между крылом носа и колумеллой.
Помимо общепринятых показателей носа оценивали симметрию спинки носа, направление и симметрию ноздрей, толщину подкожно жировой клетчатки спинки и кончика носа.Полученное в результате нативных замеров значение высоты носа у нашихисследуемых составило 47,1±0,86 мм для мужчин и 38,2±1,12 мм для женщин.Общее значение по выборке равнялось 43,5±4,47 мм. По сравнению с опубликованными результатами исследований высоты носа, наши измерения показали самые низкие значения, причем результаты были меньше показателей как у европеоидов (55,26±3,57 мм у мужчин и 52,01±3,01 у женщин) [252], так и у негроидов (соответственно 4,35±0,31 и 4,60±0,34 см) [151; 259; 187], а также монголоидов (48,5±2,8; 44,7±7,0 мм) [203].
Таким образом, ВН у исследуемых студентовменьше данных всех трех перечисленных рас.Ширина носа у обследованных составила 38,0±0,85 мм в мужской выборкеи 30,40±1,52 мм в женской. Интересно, что значение показателя у мужчин существенно превышало европеоидное (36,90±2,67), но для женщин было меньше(33,12±2,22) [322]. Схожее соотношение отмечается и по результатам замеров у126монголоидов, полученных S. Koirala et.al [219]. По сравнению с негроидной популяцией ширина носа казахов была меньше и для мужчин, и для женщин. Общеезначение ширины носа в исследуемой группе соответствовало 35,0±3,88 мм.Расчет носового индекса выявил следующие параметры: мужской НИ80,8±0,53, женский – 79,4±3,17, средний носовой индекс по всей выборке соответствовал 80,4±1,99.
Согласно общему НИ казахский нос, как иллюстрирует таблица 3, в 62,2% случаев соответствует мезоринию, что больше характерно для монголоидов. В 23,6% случаев выявлен тип платириний и 14,2% – лепториний.Таблица 3 – Структура типов казахского носа согласно носовому индексу, n (%)Тип носаКоличество%Мезориний НИ от 70,0–84,931162,2Платириний НИ более 8511823,6Лепториний НИ до 69,97114,2Расчет дополнительных параметров наружного носа показал следующие результаты. Лобулярный индекс (отношение ширины дольки к общей ширине дольки) у исследуемых мужского пола составил 81,4±2,13% у женщин 76,96±2,09%, ав среднем 79,18±2,31% при общепринятой норме 70%, что указывает на широкийкончик носа.Носолобный угол составил 138,94±5,710 у мужчин и 130,1±8,250 у женщин,при среднем значении 134,89±8,730, что существенно больше среднеевропейскойнормы и косвенно подтверждает представление о низкой спинке типичного казахского носа.Носогубной угол у мужчин был равен 95,9±4,750, что соответствует стандартным параметрам, а у женщин – 86,48±7,110, меньше по сравнению со среднестатистическими данными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
