Диссертация (1139483), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Гипертрофированные участкискусывались щипцами Блексли, а края раны сопоставлялись. В некоторых случаях мы накладывали узловые швы викрилом 5/0.В случаях гипертрофии только кавернозной ткани производили ее редукцию биполярным электродом высокочастотного коагулятора в подслизистом слоена протяжении всего увеличенного участка, вводя электрод через передний конецраковины. При изолированной гипертрофии задних концов было достаточно сокращения раковин путем биполярной коагуляции [325; 364].Конхопластика у пациента часто сочеталась на разных сторонах разнымивидами пластики, например латеропозиция или вазотомия на стороне девиацииперегородки носа и иссечение костного отдела раковины, как показано на рисунке 22, на стороне компенсаторной гипертрофии.106Рисунок 22 – Этапы конхопластики (вертикальный разрез, отсепаровка и резекция)2.3.8 Конхопластика с учетом этнических особенностейВ случаях выполнения конхопластики этническим пациентам учитывалиособенность анатомии нижней носовой раковины, а именно: более вентральноерасположение переднего конца раковины и более массивный костный отдел раковины (подробнее см.
главу 4).Рисунок 23 – Компьютерная томограмма полости носа пациента, на которойхорошо видна толстая, более 3 мм костная пластинка нижней носовой раковины2.3.9 Риносептопластика наружным доступомПосле обработки операционного поля – кожного покрова наружного носа,преддверия носа и лица трижды раствором бетадина, преддверия полости носаводными растворами антисептиков 0,05% приступали к осмотру и оценке предполагаемого изменения формы и размера наружного носа. Маркировка выполняласьпо месту предполагаемого чрезколумеллярного разреза в форме буквы «W» с пе-107реходом в подкрыльные зоны вентрально от краев нижнелатеральных хрящей на 1мм [3; 374; 383].
Затем наносили вертикальную срединную линию, от глабеллы поспинке до кончика носа, и горизонтальную линию по высоте супратарзальнойскладки, которые использовали как ориентир во время операции [324]. При включении в план удаления горбинки, оценивали и маркировали предполагаемый объем снижения проекции спинки носа и иссекаемый объем крыльев носа [249].Следующим этапом выполняли инфильтрацию колумеллярной зоны, мягкихтканей кончика носа, спинки, субмукоперихондреального слоя перегородки носараствором артикаина с эпинефрином в количестве 5 мл [215].
Во время ожиданиянаступления момента анемизации ножницами состригали волосяной покров преддверия носа с последующей повторной обработкой раствором хлоргексидина0,05%. Начинали разрез по колумелле скальпелем № 11, а далее продолжали разрез по внутреннему краю колумеллы и в проекции края крыльного хряща использовали скальпель №15. Дальнейшая диссекция кожно-апоневротического лоскутанад кончиком носа и хрящевой частью пирамиды носа выполнялась тупым и острым путями (рисунок 23). Препаровка проводилась максимально близко к костнохрящевому скелету во избежание повреждений сосудисто-нервных пучков.Рисунок 23 – Этапы открытого ринопластического доступа108Масштаб препарирования зависел от объема планируемого вмешательства.Крыльные хрящи частично разъединялись и смещались кпереди, идентифицировался верхне-каудальный край перегородочного хряща.
Вдоль каудального края (апри необходимости дорзального) рассекалась надхрящница перегородочногохряща и хрящевой спинки носа [220]. Далее проводилась отслойка перихондрияперегородки носа с доступом ко всем частям перегородки, включая переднюю носовую ость, премаксиллу. Дальнейшие этапы септопластики проводились аналогично классической септопластике, выполняемой традиционным эндоназальнымдоступом с разрезом вдоль каудального края перегородки носа.Затем продолжали препарирование костной пирамиды спинки носа, для чего сначала выполнялся разрез надкостницы скальпелем на 1 мм выше каудальногоотдела костей носа, с последующим отсепаровыванием распатором, введеннымчерез разрез [232].
Необходимо отметить, что отсепаровка в краниальном направлении проводится только в необходимом объеме. Для удаления горбинки проводилось несколько методик ее понижения. При незначительно выступающей горбинке, характерной для этнического носа сглаживали выступающую часть рашпилем и в большинстве случаев этого методы было достаточно. При значительной горбинке мы использовали долото для удаления костного отдела горбинки, ахрящевой отдел в выступающей части иссекали скальпелем. Острые края и неровности вновь обрабатывались рашпилем до момента получения гладкой спинки.Этап завершался неоднократным контролем высоты и гладкости спинки [156;199].Остеотомия.
За 5 минут до предполагаемой остеотомии ассистент прикладывал к носу салфетки, смоченные холодным физиологическим раствором, в проекции латеральных стенок костной пирамиды. В своей практике мы использовалинесколько доступов к остеотомии: чрезкожный латеральный, медиальный и эндоназальный [23; 31; 72; 92; 99].
Для чрезкожного латерального доступа проводитсямикроразрез кожного покрова скальпелем приблизительно на половине расстояния предполагаемой длины линии остеотомии, затем острым микроостеотомомшириной 2 мм или 3 мм выполняется дугообразное пересечение кости по ходу109лобного отростка верхней челюсти до шва носовых костей направлением «снизувверх» при необходимости незначительной медиализации [72; 186] (рисунок 24).Рисунок 24 – Чрезкожно-латеральная и поперечная остеотомияДля значительной коррекции широкого основания пирамиды носа и при выраженных искривлениях использовали способ «снизу вниз» – начиная надломчуть выше фиксации нижней носовой раковины, продолжая в восходящемнаправлении и заканчивая на уровне медиального кантуса.
Затем, перелом дополняли форсированным давлением пальцами, при котором дополнительно возникаетперелом по типу «зеленой ветки» и происходит медиализация костной пирамиды[186; 199].При наиболее толстых прочных носовых костях остеотомия выполняласьэндоназальным доступом кривым остеотомом Нейверта, пуговчатый край которого скользит по наружной поверхности кости и легко пальпируется через кожныйпокров. Место начала чуть выше фиксации нижней носовой раковины [263].Медиальную остеотомию начинали в ключевой зоне спинки носа и продолжали в латеральном направлении до уровня горизонтальной межкантальной линии, затем в зависимости от цели либо медиализировали, либо латерализировалифрагмент кости, используя в качестве рычага тот же изогнутый остеотом Нейверта.Завершающим этапом накладывали транскупольные и межкупольные швыPDS 5/0 или 6/0, и швы второго уровня [39] для достижения максимального контроля и предсказуемости.
Непременным этапом на кончик носа укладывали аутох-110рящи в различных модификациях, о которых более детально ознакомим в следующей главе. Снаружи фиксировали черепичной повязкой и гипсом.Рисунок 25 – Формирование кончика носа: межкупольный шов,транскупольный шов и на шов кожную рану2.3.10 Риносептопластика эндоназальным доступомПоказаниями к закрытому методу являлись деформации носа, не требующие наложения расширяющих трансплантатов. Доступы осуществлялись посредством следующих разрезов: краевого (в форме дуги на внутренней стороне ноздрей ближе к переднему краю нижнего латерального хряща), межхрящевого (между нижним и верхним латеральным хрящами) и чрезхрящевым (разрез проходитпо середине боковой ножки крыльного хряща). Дальнейшая последовательностьхирургических шагов аналогична риносептопластике наружным доступом (пункт2.3.9).
Принципиальным различием между этими методиками является наличиеразреза на колумелле. При наличии прочных латеральных хрящей из этого доступа возможно также формировать кончик носа, как иллюстрирует рисунок 26.После симметричного формирования обоих куполов накладывали транскупольные и межкупольные швы PDS нитями 5/0 или 6/0, а также швы второгоуровня [39]. Затем накладывали пластырную повязку и наружную повязку.111Рисунок 26 – Наложение транскупольных и межкупольных швовиз внутриносового доступа2.3.11 Забор аутотканей для трансплантацииДля увеличивающей и восстанавливающей цели в риносептопластике мыиспользовали аутоткани пациентов, забор которых производили непосредственноперед операцией или в ходе риносептопластики, перечисленные в рисунке 27.Рисунок 27 – Основные аутотрансплантаты (аурикулярный хрящ,реберный хрящ, дерма), использованные для ринопластикиЗабор четырехугольного хряща.
В зависимости от доступа к ринопластикеприменяли различные техники забора аутохряща. При эндоназальной ринопластике разрез проводился по переходной складке слева, как описано в пункте 2.3.2,при наружном доступе к перегородке подходили в области каудального края после разделения медиальных ножек крыльных хрящей. каудальному краю. Далееследовала двусторонняя субмукоперихондреальная отслойка с максимальным обнажением четырехугольного хряща.
При резекции хряща мы оставляли Lобразный опорный каркас перегородочного хряща, как изображено на рисунке 20с шириной сохраняемых полосок не менее 10 мм.112При недостаточном объеме забираемого материала мы резецировали нижнезаднюю часть перегородочного хряща, не пересекая условную линию междудвумя «ключевыми точками» перегородки – септоспинальным соединением и соединением хрящевой и костной частей спинки носа [171; 199].Операцию продолжали реимплантацией оставшихся фрагментов хряща вперегородку, транссептальным прошиванием викрилом 5/0 и установкой силиконовых шин с фиксацией двойными швами через перегородку носа.Рисунок 28 – Забор перегородочного хрящаЗабор хряща ушной раковины. Если предполагалось использование хрящаушной раковины, то его забор выполняли первым этапом, до начала ринопластики, передним разрезом из ладьевидной ямки или разрезом по задней поверхностис сохранением ножки завитка в качестве мостика [176; 330].Рисунок 29 – Момент забора хряща ушной раковины и дермыЗабор височной фасции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
