Диссертация (1139483), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Использование четырехугольного аутохряща, хряща ушной раковины и реберного хряща с предварительным моделированием трансплантата, а затемфиксацией медицинским клеем и шовными материалами позволяет увеличить недостаточную высоту профиля.5. Основой успешной этнической ринопластики является минимальная резекция хрящей кончика и их надежная фиксация.
Этим требованиям удовлетворяет установка трансплантата, удлиняющего перегородку носа или так называемого септокоумеллярного трансплантата. Эта процедура эффективна для повышении проекции кончика носа в трех направлениях. Тем не менее, и на этом этапевозможно ослабление хряща перегородки носа, поэтому необходимо помнить, чтодля казахских носов характерен недостаточный объем, жесткость и толщина четырехугольного хряща, в связи с чем выполнять резекцию четыреугольного хряща стоит экономно и максимально стараться восстанавливать его опорную функцию. При коррекции «коротких» носов предпочтение отдавать аурикулярному иреберному хрящу и применять щадящие маневры для тонкого и малого объемачетырехугольного хряща.
Вместе с тем, для предотвращения снижения проекциикончика носа и девиации кончикового комплекса необходимо использовать повозможности ровные трансплантаты. На результат ринопластики с применением139трасплантата, удлиняющего перегородку носа также влияет стабильность, размери прямизна L-распорки. Второстепенными факторами, влияющими на результатоперации являются характеристика кожно-апоневротического конверта, перенесенные ринопластики в анамнезе, состояние нижних латеральных хрящей, мощность m.depressor nasi и техника наложения швов.6. Толщина кожного покрова играет важную роль в достижении удовлетворительного эстетического результата и является одним из усложняющих вмешательство аспектов.
Для казахского носа характерен толстый кожный покров счрезмерно выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Укрепление слабых итонких крыльных хрящей и увеличение проекции кончика носа трансплантатами«внакладку» при толстом подкожном слое как правило не дает достаточного эффекта. Для визуального сужения кончика и улучшения проекции кончика предлагаем истончение подкожно-жирового слоя кончика. При этом необходимо удалять лишь ткани, свободно захватывающиеся пинцетом, избегая чрезмерной резекции.
Необходимо предупреждать пациентов о возможном длительном периодепослеоперационной реабилитации из-за продолжительного сохранения послеоперационного отека.7. Формирование кончика носа с использованием чрезкупольных и межкупольных швов, а также трансплантатов кончика. Если цефалическую резекциюпринято считать приемом для уменьшения объема кончика, то у пациентов казахской национальности из-за тонкого хряща этот метод малопригоден. При широких латеральных ножках мы предлагаем цефалический слайдинг вместо общепринятой цефалической резекции, который позволяет их дополнительное укрепление. Определяющие точки необходимо обозначать на 1–2 мм каудальнее общепринятых норм для предупреждения чрезмерной ротации кончика носа у нашихпациентов.
Для наложения чрезкупольных и межкупольных швов обычно достаточно всего нескольких швов, что также диктуется хрупкой и податливой структурой хрящей. Учитывая недостаточную прочность и асимметрию медиальныхножек крыльных хрящей, а также, с целью создания дополнительной поддержкикончика, который утяжеляется после кончиковых трансплантатов, в каждом слу-140чае рекомендуется установка колумеллярного трансплантата. Перед установкойиссекается избыточная клетчатка между ножками.
С помощью этого колумеллярного графта можно добиться дополнительного повышения проекции кончика носа, улучшения формы ноздрей и их симметрии, а также изменения колумеллярнодолькового угла. Колумеллярный трансплантат из перегородочного или реберного хряща должен быть макcимально прямым, так как любая его девиация можетвести к асимметрии в послеоперационном периоде. При отсутствии таких фрагментов мы используем двойной аурикулярный хрящ, предварительно выпрямленный и сшитый между собой. Аурикулярный хрящ используется и во всех остальных случаях для улучшения формы кончика носа на фоне необходимости сохранения четырехугольного хряща В некоторых случаях при чрезмерном повышениипроекции кончика носа аутохрящами в надкончиковой зоне формируется чрезмерное западение, которое необходимо заполнять иссеченной мышечноапоневротической или жировой тканью.8.
Казахский нос достаточно широкий, его ширина больше чем у представителей европеоидной и монголоидной популяции, но меньше, чем у представителей негроидной расы. Данная особенность определяет важный элемент ринопластики у казахов – сужение спинки носа. Сужение широкой апертуры методомостеотомии не приводит к адекватному результату, поэтому латеральная остеотомия остается в качестве дополнительного технического приема, по особым показаниям. Альтернативой визуального сужения спинки носа является повышениеспинки носа и кончика аутотрансплантатами.9.
Для казахского носа характерны широкие крылья носа и широкие ноздри,толстый кожный покров крыльев носа, и закрытый тип крыла носа. При эстетическом анализе необходимо учитывать не только соответствие ширины крыльев носа к межкантальной дистанции, но и к лобулярному индексу. При широком основании носа наиболее частой операцией является секторальная резекция крыльевноса 1 и 2 типов. Операция выполняется на завершающем этапе ринопластикипосле наложения кожных швов. При нависании крыла носа рекомендуем выполнять резекцию каудального края крыльев носа или треугольное иссечение по-141рожка.10.
Закрытие раны проводится классическим шовным путем.Для наглядности на рисунке представляем алгоритм основных этапов казахской этнической ринопластики:Рисунок 21 - Алгоритм этнической риносептопластикиэтническойринопластик142Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРОЕНИЯПОЛОСТИ НОСА У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ИОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУРАнатомо-топографические характеристики и взаимоотношения перегородкиноса и нижних носовых раковин играют решающее значение при определении показаний к хирургическому лечению, выборе техники и объема вмешательства, послеоперационного ведения.
При выполнении операции у представителей определенной этнической группы для улучшения результатов представляется логичнымучитывать национальные особенности строения внутриносовых структур.Следующим этапом нашей работы явилось изучение анатомических особенностей полости носа, влияющих на технику и результат операции у пациентовказахской национальности. Для этого мы измеряли толщину перегородки носа(ПН) в середине высоты его каудального отдела, ширину носовой ости и грушевидной апертуры, толщину нижних носовых раковин (ННР), расстояние междуПН и ННР, а затем сравнили полученные параметры с данными славянской группы.Измерение внутриносовых параметров исследуемых групп проводилось вовремя цифрового анализа компьютерных томограмм носа и околоносовых пазух.Компьютерное исследование проводилось на конусно-лучевом томографе Galileos(компании Sirona).
Для исследования отбирались снимки, выполненные в положении больного стоя, в тангенциальной и трансверсальной проекциях, обработанные программой Sidexis-4 (рисунок 46).В качестве измеряемых критериев мы выбрали расстояние между каудальным краем перегородки носа и самой каудальной точкой нижней носовой раковины справа и слева, толщину костной пластинки нижних носовых раковин внаиболее широкой части, толщину перегородки носа в середине высоты каудального края, ширину апертуры носовой полости и ширину передней носовой ости.Многоплановый формат снимков, изображенный на рисунке 47 позволил полу-143чить детальное изображение изучаемого объекта, измерить каждый параметр поотдельности, а также определить их взаимоотношения.АБРисунок 46 – 3d-КТ-томограф Galileos (А) и интерфейс программы Sidex-4 (Б)Рисунок 47 – Томограммы во время измерения параметров носовой полостиВ материалы исследования включены 150 компьютерных томограмм полости носа 75 этнических казахов (основная группа) и 75 пациентов других национальностей (группа контроля), из группы исследования были исключены пациенты моложе 20 лет, в связи с возможным не полным завершением роста лицевогоскелета.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
