Диссертация (1139483), страница 28
Текст из файла (страница 28)
При сравнении функции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, отмечается улучшение с течением времени, что может быть связано с устранением отека в полости носа.Ширина носа значительно изменилась только у женщин основной группы(до операции – 35,7±1,46, после операции – 31,7±1,35, p<0,05), в остальных группах – изменения были не значительными, что было связано с резекция крыльевноса только у женщин основной группы.Носовой индекс уменьшился у пациентов обеих групп, однако статистически значимое изменение зарегистрировано у женщин основной группы (до операции – 78,49±3,04, после операции – 68,32±2,93, p<0,05), что подтверждает восстановление гармоничности профиля пациентов.Лобулярный индекс, характеризующий ширину кончика носа уменьшился вбольшей степени у пациентов основной группы (у женщин до операции –79,03±3,05, после операции – 63,15±3,18, p<0,05).Носолобный угол уменьшился за счет повышения проекции спинки носа вобеих группах, больше в основной группе, и в большей степени у женщин (дооперации – 136,4±4,660, после операции – 123,7±4,130, p<0,05).Ротация кончика носа увеличилась у пациентов всех групп, в большей степени у женщин основной группы (до операции – 86,74±3,140, после операции –97,14±3,140, p<0,05).Индекс проекции кончика носа по Goode изменился в обеих группах, но восновной группе увеличение было значимое 59,16±4,31 до операции и65,78±2,35% после операции у мужчин основной группы; 49,50 ±4,34% до операции и 64,15 ±2,23% после операции у женщин, p<0,05, так как для реконструкциииспользовался дополнительно аурикулярный и реберный хрящи.
В контрольнойгруппе применялся только четырехугольный хрящ, что накладывало некоторыеограничения на хирургическую технику.Таким образом, параметры наружного носа изменились в обеих группах, ноболее значимые изменения произошли в основной группе, благодаря использова-158нию специально разработанного нами алгоритма, учитывающего этнические особенности казахского носа.Для иллюстрации результатов приводим несколько наблюдений.Клинический пример № 1Пациентка А, 22 года. Обратилась с жалобами на затруднение носовогодыхания, больше слева, неудовлетворенность формой наружного носа в виде широкого кончика и спинки носа, наличие горбинки. В анамнезе травм носа не отмечает.
При осмотре наружного носа выявлена умеренная асимметрия костногоотдела спинки, костно-хрящевая горбинка, широкий и толстый кончик, снижение ротации и проекции кончика носа (рисунок 54, А). При риноскопии отмеченадевиация перегородка носа в области зон Cottle 2,3 слева.Выполнена открытая этническая риносептопластика согласно алгоритму. А именно, выполнены эндоскопическая септопластика, повышение проекцииспинки носа аурикулярными хрящами, установлен трансплантат, удлиняющийперегородку носа по типу двустороннего реечного, латеральный слайдинг цефалических краев верхнелатеральных хрящей, формирование новых куполов, кончиковые трансплантаты и истончение подкожно-жирового слоя.На КТ околоносовых пазух до операции визуализируется искривление перегородки носа, после операции – перегородка по средней линии (рисунок 54, Б).
Приакустической ринометрии до операции – сужение в области МСА2 (рисунок 54,В), после операции – сужения нет (рисунок 54Г), СОП без анемизации 334 мл/секдо операции (рисунок 54, В) и 469 мл/сек после операции (рисунок 54, Г).159А. до операции; Б – после операции; В – данные КТ ОНП,ПАРМ и РРМ до операции и Г – после операцииРисунок 54 – Фотографии пациентки А.
до и после перенесеннойоткрытой риносептопластики с применением алгоритмаКлинический пример № 2Пациентка Л, 24 года. Жалобы при обращении на неудовлетворенностьформой наружного носа в виде широкого кончика и спинки носа. В анамнезетравм носа не отмечает. При осмотре наружного носа выявляется широкаяспинка носа, широкий кончик, толстый кожный покров над спинкой и кончикомноса, снижение ротации кончика носа (рисунок 55, А). Перегородка носа существенно не искривлена. Носовое дыхание свободное.Выполнена открытая риносептопластика без учета алгоритма. Для колумеллярного трансплантата выполнен забор перегородочного хряща. Выполненачрезкожная латеральная остеотомия с медиализацией костной пирамиды. Цефалическая резекция нижнелатеральных хрящей.
Формирование новых куполов. Врезультате, представленном на фотографиях (рисунок 55, Б) определяется повышение ротации, однако сохраняется значительная ширина спинки и кончиканоса.160Рисунок 55 – Фотографии пациентки Л., до и после операцииоткрытой риносептопластики без применения алгоритмаЭти два клинических случая достаточно ярко демонстрируют преимуществариносептопластики с соблюдением этнического алгоритма по сравнению с классической риносептопластикой. В первом случае пациентке для повышения проекции спинки и кончика носа использован бинауральный ушной хрящ методомТУПН и «внакладку». Во втором случае использован четырехугольный хрящ вкачестве колумеллярного трансплантата, который из-за недостаточного объема итолщины не позволил в достаточной мере повысить проекцию и придать хорошую очерченность кончику носа.В ходе риносептопластики мы так же оценили временные затраты при шовной технике операции в сравнении с клеевой техникой (таблица 18).Таблица 18 – Продолжительность операций при различных методах фиксации,мин, M±mЭтап операцииШовный методМетод с применением клеяp1234Формирование кончика хрящевыми трансплантатами15,1±2,96,2±1,3Укладка трансплантата на спинку9,2±1,53,4±1,2<0,05Укладка трансплантата в область корня носа2,4±0,41,3±0,3<0,05Септопластикапродолжение таблицы 1823,1±1,716,6±1,9<0,05<0,051611234Ревизионная септопластика25,6±2,834,0±2,5<0,05Средняя продолжительность ринопластики93,3±4,281,9±3,7<0,05Примечание – р - уровень значимостиВ результате оказалось, что использование клея ускоряет размещениетрансплантатов, формирование кончика, облегчает фиксацию хряща в ходе септопластики и сокращает общее время операции.
Это можно объяснить тем, чтоказахские носы состоят из очень тонкого хряща, который при манипулированииинструментами, а также накладывании швов может деформироваться и крошиться. Таким образом, использование клея для фиксации повышает эффективностьринопластики и септопластики, оптимизирует хирургический процесс, и включено в алгоритм.В данной главе мы рассмотрели оценку эффективности проведенной ринопластики: в основной группе результаты были лучше, чем в группе контроля, инаилучший результат был зарегистрирован через 1 год после операции.
Такжебыла проведена оценка дыхательной функции после ринопластики, которая показала улучшение всех параметров дыхательной функции в обеих группах, однакочерез 1 год после операции было зарегистрировано статистически значимое преимущество у пациентов основной группы.Проведен анализ антропометрических показателей носа, который подтвердил лучший эстетический эффект операции при учете национальных особенностей строения и взаиморасположения структур носа.Результаты сравнительного анализа классических шовных техник и клеевойметодики при ринопластике продемонстрировали явные преимущества второгометода. Полученные данные свидетельствуют о том, что общие принципы ринопластики не всегда столь эффективны, как персонифицированные, адаптированные для конкретных анатомо-физиологических особенностей алгоритмы.1625.2 Оценка эффективности этнической риносептопластики согласноколичеству неблагоприятных исходовРинопластика относится к наиболее сложным операциям в пластическойхирургии лица и ассоциируется с многочисленными рисками и осложнениями(Белоусов А.
Е., 2010, Huizing E. H., 2003). Предсказуемость эстетического результата после такой операции низкая. Любое, даже самое малое, отклонение отожиданий пациента может быть воспринято им как неудовлетворительный результат.Нос имеет сложную трехмерную структуру и функции, связанные с эмоциональной сферой пациента, его дыханием и общим иммунологическим статусом.Ринопластика значительно влияет на внешний облик человека.
Знания о возможных осложнениях и последствиях необходимы для принятия правильного решения об объеме и технике исполнения ринопластики. Своевременное изменениехирургических подходов позволяет сократить количество осложнений, либо вовсеизбежать их. Частота послеоперационных осложнений при риносептопластике поданным разных авторов варьирует от 5 до 20% (Berghaus A., 2001; Daniel R. K.,2010; Heppt W., 2011; Kim, E.
K., 2012). Исследуемые нами группы пациентовбыли прицельно проанализированы в данном аспекте.Осложнений, связанных с наркозом и введением местных анестетиков вовремя проведения операции ни в одном случае не выявлено. Тяжелых системныхили угрожающих жизни последствий также не наблюдалось.Ограниченный отек мягких тканей, периорбитальная гематома были расценены как адекватные процессы для раннего послеоперационного периода, которые нельзя отнести к значимым осложнениям.Все возникшие осложнения, зарегистрированные в раннем и позднем послеоперационном периодах, приведены в таблице 19.На первом месте по частоте предъявляемых пациентами жалоб была сухость слизистой оболочки перегородки носа у 60,0% контрольной группы, против3,75% основной группы.
Пациенты отмечали чрезмерное образование корочек,ощущение сухости, шумное дыхание через нос и, в ряде случаев, ощущение зало-163женности носа из-за снижения чувствительности слизистой оболочки переднихотделов перегородки носа и носовых раковин. Мы считаем, что минимальное количество случаев нарушения трофики слизистой оболочки носа в основной группе достигнуто благодаря выполнению щадящей септопластики согласно предлагаемому алгоритму.
Как неоднократно описывалось ранее, для слизистой оболочки, надхрящницы и хряща перегородки носа казахского народа характерна еечрезмерная тонкость.Таблица 19 – Количество осложнений после риносептопластики в исследуемыхгруппах, абс (%)ОсложнениеОсновнаягруппа(n = 80)n%Контрольнаягруппа (n = 60)n%Статистическаядостоверностьмежду группамиПерфорация перегородки носа0023,3χ2=2,705, р=0,101Синехии полости носа0023,3χ2=2,705, р=0,1013,753660,047,61423,3035,016,25915,0Атрофия слизистой оболочки пе3регородки носаУстойчивый отек наружного носа39(более 1 месяца после операции)Недостаточность носового клапа0наСнижение чувствительности кон13чика носа (более 6 месяцев)χ2=53,979, р<0,001χ2=9,415, р=0,003χ2=4,088, р=0,049χ2=0,040, р=0,841χ2=0,689, р=0,407Асимметрия ноздрей1923,751830,0Неравномерность спинки носа56,251118,3χ2=4,945, р=0,027Асимметрия спинки носа1518,751016,7χ2=0,101, р=0,751Смещение колумеллы2936,2523,3χ2=21,548, р<0,001Недостаточнаякончика носа0058,322,558,322,523,322,535,0очерченностьУтолщение надкончиковой зоныV-образная деформация спинкиносаРубцовая деформация преддверияносаПримечание – показывает статистическую значимость различий между группами по критерию χ2χ2=6,914, р=0,009χ2=2,456, р=0,118χ2=0,086, р=0,770χ2=0,622, р=0,431164Длительный послеоперационный отек продолжительностью более месяца восновной группе отмечена в 47,6%, а в контрольной группе в 23,3% случаев (χ2=9,415, р =0,003).
Послеоперационный отек спинки зависел от техники остеотомии,а кончика носа от исходной толщины кожи и подкожно-жирового слоя в областикончика носа. Мы предполагаем, что такая разница длительного отека в основнойгруппе была связана с истончением подкожно-жировой клетчатки, которое быловключено в алгоритм этнической ринопластики.Одним из осложнений, на которое обращали внимание пациенты было смещение колумеллы, оно преобладало в основной группе (36,25%). В контрольнойгруппе эта частота не превышала 3,3%. Характер этих деформаций был малозначительный, а повторная коррекция потребовалась только в 2 случаях из 29 (2,5%)в основной группе и 1 случае из 2 (1,7%) в контрольной группе. Основной причиной такого смещения явилось использование ТУПН как способа удлинения колумеллы в основной группе и колумеллярного трансплантата в контрольной. Тонкость и чрезмерная гибкость аутотрансплантатов совместно с очень тонкими медиальными ножками не всегда позволяли достаточно фиксировать конструкцию.В основной группе в 25,0% случаев и в контрольной группе в 47,6% отмечалось временное снижение обоняния, которое полностью исчезло во всех случаях кконцу 2-й недели.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
