Диссертация (1139483), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Через 1 и 3 месяца после операции значительное улучшениесимптомов отмечалось в обеих группах, а через год анкетирование пациентов показало статистически значимое улучшение у участников основной группы потрем из четырех симптомов. Таким образом, предлагаемая методика септопластики и конхопластики демонстрирует значительную эффективность благодаря учетуанатомических особенностей в казахской группе.1846.2 Оценка эффективности этнической септопластики согласноколичеству неблагоприятных исходовАнализ исходов хирургического вмешательства пациентов с деформациейперегородки носа и гипертрофией ННР показал, что значительная положительнаядинамика в обеих исследуемых группах была отмечена через 1 год в контрольнойгруппе и через 3 месяца в основной группе.
Отсутствие существенных измененийв раннем послеоперационном периоде связано с наличием отека слизистой оболочки полости носа, нижних носовых раковин, образованием корочек, в некоторых случаях – сухостью слизистой оболочки.Под ранним послеоперационным периодом подразумевались первые 7 суток.
Причем количество жалоб пациентов уменьшалось с каждым последующимвизитом. На каждом послеоперационном визите пациентам обеих групп проводили риноскопию и эндоскопию с туалетом полости носа, оценивали наличие отекаслизистой оболочки полости носа, патологического отделяемого, фибринозногоналета, корок, состояние нижних носовых раковин, состояние транссептальныхшвов, наличие контактных раневых поверхностей между перегородкой носа и латеральной стенкой полости носа, наличие синехий, состояние носового клапана,наличие гематом перегородки носа, дефектов слизистой оболочки, остаточныхдеформаций перегородки и перфорации перегородки носа.Все анализируемые осложнения были подразделены на ранние (кровотечение, гематома, абсцесс перегородки носа) и поздние (субатрофия слизистой оболочки носа, перфорации, синехии, седловидные деформации, остаточные деформации перегородки носа).Сравнительный анализ показал наличие существенных различий междугруппами (рисунок 68).Так, достоверные различия были получены при подсчете количества дефектов слизистой оболочки в раннем послеоперационном периоде.
В основной группе они наблюдались значительно реже (в 8 случаях,16%), чем в контрольной (17,34%) (р<0,05).185седловидная деформация14остаточная деформация ПН16субаторофия слизистойоболочки носа161042синехии 2основная группа, n=50перфорация ПН 4контрольная группа, n=50кровотечение6гематома ПН4 12дефект слизистой оболочкиноса1603410 20 30 40 50 60 70Примечание – р - показывает статистическую значимость послеоперационных осложнений междугруппами, р<0,05Рисунок 68 – Анализ послеоперационных осложненийв исследуемых группах, %Все наблюдения дефектов слизистой оболочки были несущественными иимели характер мелких разрывов, которые при дальнейшем лечении регенерирующими мазями (метилурациловая мазь, бепантеновая мазь) и наблюдении в течение2 недель полностью зажили. Гематома перегородки носа в основной группе возникла в 2 случаях (4%), в контрольной – в 6 (12%) случаях.
Все они были своевременно диагностированы и дренированы, и в течение нескольких дней наступило выздоровление. Послеоперационные кровотечения зафиксированы в 3 (6%) случаях вконтрольной группе. Эти кровотечения носили умеренный характер. 1 эпизод возник после удаления силиконовых шин на 3-и сутки, а в двух наблюдениях кровотечение возникло из нижних носовых раковин при отхождении корочек на 7-е и 11-есутки. Все кровотечения остановлены прижатием гемостатической губки на 2-е суток.
Эти пациенты в период наблюдения также получали гемостатическую терапию– транексамовую кислоту в течение 2 дней.Перфорация перегородки носа в основной группе не наблюдалась. В контрольной группе перфорация перегородки зафиксирована в 2 (4%) случаях, одначерез 5, вторая через 11 месяцев. В первом случае дефект около 4 мм в диаметре186находился в задних отделах перегородки носа. Пациент жалоб не предъявлял. Хирургическое закрытие перфорации не проводилось. Во втором случае были жалобы на свист во время дыхания, образование корок, ощущение сухости в носу.Диаметр перфорации около 3 мм в переднем отделе.
Этому пациенту потребовалось пластическое закрытие перфорации после предварительного местного консервативного лечения и полной эпителизации краев раны. В послеоперациономпериоде дефект закрыт полностью.Синехии носовой полости наблюдались в одном случае в контрольной группе (2%), в основной группе не наблюдались. Выявленные синехии были иссеченычерез месяц после операции в амбулаторных условиях, без каких-либо затруднений.Рисунок 69 – Эндоскопическая картина через оптику 00.
Левая половина полостиноса. Рубцовое сращение между перегородкой носа и нижней носовой раковинойдо операции (А) и после иссечения рубцов (Б)Самым частым осложнением в позднем послеоперационном периоде являлась сухость слизистой оболочки полости носа и образование корочек, в основнойгруппе – 8 случаев (16%), против 21 случая (42%) в контрольной группе. Несмотря на проводимую терапию спреем Аквамарис плюс, мазью бепантен, метилурациловой мазью, ретинолацетатом пациенты отмечали сухость в носу, ощущениенедостаточного дыхания и чрезмерное образование корочек.
Эти симптомынаблюдались постоянно с периодическим субъективным улучшением после ин-187тенсивного туалета носа и ухудшением при длительном самостоятельном лечении.Значительное облегчение приносило использование увлажняющих аппаратов вдомашних условиях. Пациентам с упорным течением атрофического процесса дополнительно проводили микробиологическое исследование из полости носа. Посев взят у 13 пациентов (26%) из контрольной группы, в 9 случаях (18%) выявленумеренный рост золотистого стафилококка, у 4 пациентов – сапрофитная флора.Пациентам с выделенной культурой золотистого стафилококка назначали трехкратную местную терапию мупироцином, в результате которого при повторномбактериологическом исследовании патогенная флора не определялась. Пациентыосновной группы с симптомами субатрофического ринита отметили положительную динамику после проведенной терапии гораздо быстрее.
Более выраженноепроявление субатрофических процессов у пациентов в группе контроля и необходимость длительной и упорной терапии связаны с нарушением кровоснабженияслизистой оболочки в результате использования классических приемов септопластики и конховазотомии у этих пациентов.
Пациенты казахской национальностиисходно имеют очень тонкую структуру тканей перегородки носа, как костнохрящевого остова, так и слизистой оболочки и мукоперихондрия. Даже сам процесс отсепаровки мукоперихондриального лоскута, вызывая травматизацию, ведетк длительному заживлению. Неполноценная реимплантация хряща после его интраоперационной коррекции вызывает нарушение трофики. Традиционная подслизистая конховазотомия высокочастотным электродом приводила к длительномуобразованию корочек и затяжному заживлению нижних носовых раковин. Напротив, в основной группе благодаря щадящей септопластике с учетом этническойанатомии у 8 пациентов происходило быстрое восстановление слизистой оболочки полости носа, несмотря на незначительные проявления сухого ринита.
Применяемый метод остеоконхопластики также сопровождался быстрым заживлениемраны.Остаточные деформации перегородки носа легкой степени наблюдались вобеих группах с незначительным превышением в основной группе – 8 пациентов(16%) против 5 (10%) – в контрольной группе. Это связано с максимальным со-188хранением и максимальной реимплантацией четырехугольного хряща после коррекции в основной группе и смещением некоторых фрагментов в послеоперационном периоде. Однако, эти деформации не потребовали ревизионной хирургиини в одном случае в связи с отсутствием каких-либо жалоб со стороны пациентов.В отдаленном периоде (более 2 месяцев) мы также наблюдали деформациюспинки носа в хрящевом отделе в контрольной группе у 7 пациентов (14%), из ниху 5 в незначительной степени в виде легкого западения надкончиковой зоны, и в 2случаях значительную седловидную деформацию, которая потребовала выполнения закрытой ринопластики с имплантацией хряща ушной раковины (рисунок 70).Рисунок 70 – Вид пациента с седловидной деформации после проведенной классической септопластики, возникшая через 3 месяца и постепенно прогрессировавшая в течение 9 месяцев (А).
Вид после повторной операции – закрытой ринопластики с имплантацией хряща ушной раковины в область спинки носа (Б).Повторные операции этим пациентам проводилась под местной анестезиейв амбулаторных условиях. Пациенты с легкой степенью понижения надкончиковой зоны отказались от ее коррекции гиалуроновой кислотой, так как сочли этотдефект незначительным.189Осложнения в виде седловидной деформации, возникшие в контрольнойгруппе, подтверждают тот факт, что четырехугольный хрящ несет опорнуюфункцию наружного носа, является слабым звеном в анатомии носа у казахов итребует максимально бережного отношения при хирургическом вмешательствелюбой сложности.Абсцессов перегородки носа не зарегистрировано ни в одном случае.Таким образом, существенным недостатком традиционной септопластикидля казахской популяции является ее деструктивность для тонких структур перегородки носа.
Такая техника неизбежно приводит к развитию ряда осложнений,таких как атрофия слизистой оболочки перегородки носа, перфорация перегородки носа и седловидная деформация наружного носа. Подобные осложнения можноконтролировать и предупреждать при использовании предлагаемой нами методикисептопластики с сохранением всех слоев ПН.6.3 Оценка функциональной эффективности этнической септопластикисогласно данным риноманоманометрииДля объективной оценки функционального состояния пациентов, перенесших септопластику и конхопластику нами проведено исследование и анализ данных ПАРМ, акустической ринометрии и ринорезистометрии, в ходе которого анализировались такие данные, как суммарный объемный поток до и после вазоконстрикции, суммарное сопротивление до и после вазоконстрикции и минимальноепоперечное сечение носовой полости (таблица 26).Таблица 26 – Средние значения СОП у пациентов основной и контрольной группдо и после операции в различные сроки, мл/сек, M±mПараметр исследованияОсновная группа n = 50 СОП(мл/сек), при 150 PaКонтрольная группа n = 50СОП (мл/сек), при 150 Paдо анемизациипосле анемизациидо анемизациипосле анемизацииДооперации186,3±12,13211,2±14,15198,1±13,44232,0±16,57Через1 месяц325,6±22,14374,8±26,18268,2±18,04294,3±21,70Через3 месяца487,5±29,17561,6±38,12349,2±27,32395,7±31,16Через1 год612,5±45,12704,2±50,18462,1±28,11508,4±39,33p>0,05p<0,01p<0,05p<0,01Примечание – p показывает статистическую значимость СОП между группами в различные сроки послеоперационного периода190Значения СОП в основной группе через 1 месяц увеличились приблизительно в 1,8 раз, с исходных значений186,3±12,13 мл/сек до анемизации и211,2±14,15 мл/сек после анемизации до анемизации 325,6±22,14 мл/сек и после 374,8±26,18 мл/сек через месяц после операции, что коррелирует с результатамианкетирования пациентов данной группы в этом периоде (p<0,01).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
