Диссертация (1139483), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Учитывая полученные результаты, необходимо сохранять достаточное расстояние между каудальным отделом перегородки носа и нижней носовой раковиной, предотвращаячрезмерное сужение полости носа при сближении латеральных стенок во времяостеотомии, а так же чрезмерное расширение при конхопластике.Следующий раздел работы являлся клиническим, он был посвящен определению эффективности различных методов хирургического лечения деформациинаружного носа и назальной обструкции с учетом выявленных ранее национальных особенностей. Участниками этого этапа стали 140 пациентов, обратившихся сжалобами на затруднение носового дыхания и форму носа.201Работа представляла собой два проспективных сравнительных контролируемых рандомизируемых исследования.
В первом изучалась сравнительная эффективность риносептопластики у пациентов с сочетанием функциональных проблеми неудовлетворенностью формой носа (группа III). Всего таких пациентов было140 (из них женщин 98 (70%), мужчин – 42 (30%), в возрасте от 18 до 25 лет – 28пациентов (20%), от 26 до 40 лет – 86 (61,4%) и старше 40 лет –26 (18,6%).Составившие группу больные были рандомизированы на две подгруппы. Впервой из них (подгруппа IIIа, n = 80) хирургическое лечение выполнялось с обязательным применением разработанного нами алгоритма хирургических приемов,характерных для этнических особенностей казахского носа.Подгруппа IIIб (n = 60) служила контрольной, операции у пациентов этойгруппы выполнялись с общепринятыми для риносептопластики приемами, безобязательного алгоритма.Всем исследуемым до операции проводилось стандартное ЛОР обследование с эндоскопией полости носа, антропометрия наружного носа, фотографирование, анкетирование в отношении функции носового дыхания NOSE и анкетирование эстетической удовлетворенности пациента, функциональное исследование –ПАРМ, РРМ и АР, а также КТ полости носа и околоносовых пазух.
В динамикевыполнялась оценка и фиксация субъективных и объективных показателей через1 месяц, 3 месяца и 1 год.На основании полученных результатов исследований об этнической анатомии наружного носа и полости носа в группах I, IIa, IIIa мы разработали четкийалгоритм хирургической коррекции и соблюдали ее основные принципы:1. Забор аутохрящей производился из четырехугольного хряща, ушной раковины или ребра. При заборе хряща из перегородки носа следует помнить об егоэтнических оcобенностях – хрупкости, маленьком размере и малой толщине хряща.
Этот факт предопределяет осторожную диссекцию с сохранением не толькоL-распорки шириной не менее 10 мм, но и структур под «ключевой» зоной, небольшого объема хряща в костно-хрящевом соединении перегородки носа и егонижнем отделе. Для сохранения жесткости остаточного хряща лучше рассекать202хрящ в передне-верхних отделах округлой «арочной» линией. Максимально сохранять мукоперихондреальный слой с целью повышения выживаемости остаточного хряща и предупреждения субатрофических процессов в послеоперационном периоде.
Наложение швов позволяет дополнительно укрепить остаточные идеформированные отделы перегородки носа.2. Предпочтителен открытый доступ ринопластики W-образным чрезколумеллярным разрезом, который позволяет: максимально обнажить спинку носа иувеличить ее проекцию аутохрящами или сгладить костно-хрящевую горбинку;обеспечить доступ к кончику носа для истончения толстой подкожной жировойклетчатки; укрепить слабые хрящи нижней трети носа; провести шовную частьработы над куполами и медиальными ножками; а также установить хрящевыетрансплантаты над кончиком носа.3.
Большинство казахов имеют врожденную костно-хрящевую горбинку, ноучитывая низкую проекцию спинки, удаление этой горбинки при этнической ринопластике представляется необоснованным. Поскольку горбинка спинки носа уэтнических пациентов в большей степени представлена хрящевым отделом, предлагаем по показаниям выполнять малоинвазивное сглаживание горбинки скальпелем и рашпилем, которое позволяет минимизировать чрезмерную травматизацию,неизбежно наблюдаемую при использовании долота.4. Для гармонического профиля спинки носа рекомендуем повышение проекции с неодинаковой аугментацией на разных уровнях.
Чаще возникает необходимость в повышении проекции спинки, корня носа и кончика носа аутрансплантатами в виде ТУПН. Использование аутохрящей четырехугольного хряща, хрящаушной раковины и реберного хряща с предварительным моделированием трансплантата, а затем фиксацией хирургическим клеем “сульфакрилат натрия” и шовными материалами типа PDS, викрил позволяет аугментировать недостаточныйобъем профиля.5. Основой щадящей ринопластики является осторожная резекция и надежная фиксация структур носа. Таким методом и является установка трансплантата,удлиняющего перегородку носа или так называемого септокоумеллярного транс-203плантата.
Эта процедура является очень эффективной в повышении проекциикончика носа в трех направлениях. Тем не менее, и на этом этапе возможноослабление хряща перегородки носа, поэтому необходимо помнить, что для казахских носов характерен недостаточный объем, жесткость и толщина четырехугольного хряща, выполнять экономную резекцию четыреугольного хряща и максимально восстанавливать его опорную функцию. При коррекции «коротких» носов целесообразно отдавать предпочтение аурикулярному и реберному хрящу иприменять щадящие маневры для тонкого и малого объема четырехугольногохряща. Вместе с тем, для предотвращения снижения проекции кончика носа и девиации кончикового комплекса необходимо использовать по возможности ровныетрансплантаты.
На результат ринопластики с применением трасплантата, удлиняющего перегородку носа, также влияет стабильность, размер и ровность Lраспорки. Второстепенными факторами, влияющими на результат операции являются характеристика кожно-апоневротического конверта, перенесенные ринопластики в анамнезе, состояние нижних латеральных хрящей, мощностьm.depressor nasi и техника наложения швов.6.
Толщина кожного покрова играет важную роль в достижении удовлетворительного эстетического результата и является одним из сложных аспектов корректировки. Для казахского носа характерен толстый кожный покров с чрезмерновыраженной подкожно-жировой клетчаткой. Укрепление слабых и тонких крыльных хрящей и увеличение проекции кончика носа трансплантатами в накладкупри толстом подкожном слое как правило не дает достаточного эффекта. Для визуального сужения кончика и улучшения проекции кончика предлагаем истончение подкожно-жирового слоя кончика. При резекции излишков жировой тканинеобходимо удалять лишь ткани, свободно захватывающиеся пинцетом, избегаячрезмерной резекции. Необходимо предупреждать пациентов о возможном длительном периоде послеоперационной реабилитации из-за продолжительного сохранения послеоперационного отека.7.
Формирование кончика носа с использованием чрезкупольных и межкупольных швов, а также трансплантатов кончика. Если цефалическую резекцию204принято рассматривать как процедуру по уменьшению объема кончика, то дляпациентов казахской национальности из-за тонкого хряща этот метод не пригоден.
При широких латеральных ножках мы предлагаем цефалический слайдингвместо общепринятой цефалической резекции, который позволяет их дополнительное укрепление. Определяющие точки необходимо обозначать на 1-2 мм ниже общепринятых норм для предупреждения чрезмерной ротации кончика носа унаших пациентов. Для наложения чрезкупольных и межкупольных швов обычнодостаточно всего нескольких швов, что также диктуется хрупкой и податливойструктурой хрящей. Учитывая недостаточную прочность медиальных хрящей иих деформированность, а также с целью создания дополнительной поддержкикончика, которая утяжеляется после установки хрящей на кончике носа, в каждомслучае рекомендуется установка колумеллярного трансплантата.
Перед установкой иссекается чрезмерная клетчатка между ножками. С помощью этого трансплантата можно добиться дополнительного повышения проекции кончика носа,улучшения формы ноздрей и их симметрии, а также изменения колумеллярнодолькового угла. Именно колумеллярный трансплантат необходимо использоватьпрямой формы из перегородочного или реберного хряща, так как любая его девиация может вести к асимметрии в послеоперационном периоде.
При отсутствиитаковой мы используем двойной аурикулярный хрящ, предварительно выпрямленный между собой. Во всех остальных случаях для определения формы кончиканоса из-за необходимости сохранения четырехугольного хряща используетсяаурикулярный хрящ. В некоторых случаях при чрезмерном повышении проекциикончика носа аутохрящами в надкончиковой зоне формируется чрезмерная депрессия, которую необходимо заполнять иссеченной мышечно-апоневротическойили жировой тканью.8. Казахский нос достаточно широкий, его ширина больше чем у представителей европеоидной и монголоидной популяции, но меньше, чем у представителей негроидной расы.
Данная особенность определяет важный элемент ринопластики у казахов – сужение спинки носа. Сужение широкой апертуры методомостеотомии не всегда приводит к адекватному результату, поэтому латеральная205остеотомия остается в качестве дополнительного технического приема, по особымпоказаниям.9. Для казахского носа характерны широкие крылья носа и широкие ноздри,толстый кожный покров крыльев носа, и закрытый тип крыла носа. При эстетическом анализе необходимо учитывать не только соответствие ширины крыльев носа к межкантальной дистанции, но и к лобулярному индексу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
