Диссертация (1139483), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При широком основании носа наиболее частой операцией является секторальная резекция крыльевноса 1 и 2 типов. Операция выполняется на завершающем этапе ринопластики после наложения кожных швов. При нависании крыла носа рекомендуем выполнятьрезекцию каудального края крыльев носа или треугольное иссечение порожка.10. Закрытие раны проводится классическим шовным путем.Оценка эффективности операции показала, что пациенты основной группыдемонстрируют повышение эстетической удовлетворенности формой носа в послеоперационном периоде, причем этот показатель возрастал к концу периоданаблюдения. Через 1 год после операции значительное улучшение в основнойгруппе отметили 76,3%, в группе сравнения 60,0% (χ2=4,254, р=0,040), незначительное улучшение – 18,7% в основной группе, в группе сравнения –18,3%(χ2=0,025, р=0,950). Пациенты основной группы демонстрируют повышение эстетической удовлетворенности формой носа в послеоперационном периоде, причемэтот показатель возрастает к концу периода наблюдения.
Необходимо отметить,что абсолютные значения в основной группе превосходят значения в группе сравнения. Важно подчеркнуть, пациенты группы сравнения демонстрируют отсутствие положительной динамики в оценке эстетической удовлетворенности формой носа в послеоперационном периоде, что может свидетельствовать о проявлении несовершенств выполненной ринопластики при окончательном формировании носа у пациентов, оперированных без алгоритма.Полученные данные подтвердили необходимость использования научнообоснованного подхода в ринопластике для достижения лучшего результата иудовлетворенности пациента в отдаленном послеоперационном периоде.206Анализ результатов анкетирования по NOSE показал статистически достоверную разницу между группами через год: на дооперационном этапе среднее количество баллов по анкете в основной группе составило 3,3±0,71, а после операции через 1 год отмечено снижение до 0,5±0,05 (р<0,05), в контрольной зафиксировано снижение баллов с исходного общего балла 3,3±0,82 до 1,5±0,43 (p>0,05).Исходя из полученных результатов опросника изменения функционального состояния носа можно заключить, что хирургическая коррекция перегородки носа инижних носовых раковин в основной группе демонстрирует значительную эффективность по сравнению с контрольной группой.Параметры наружного носа после операции через 1 год изменились в обеихгруппах, но более значимые изменения произошли в основной группе, благодаряиспользованию специально разработанного нами алгоритма, учитывающего этнические особенности казахского носа.В ходе риносептопластики мы оценили временные затраты при шовнойтехнике операции и использовании клеевой методики.
В результате оказалось, чтоиспользование клея ускоряет укладку трансплантатов, формирование кончика,облегчает фиксацию хряща в ходе септопластики и сокращает общее время операции. Это можно объяснить тем, что казахские носы состоят из очень тонкогохряща, который при манипулировании инструментами, а также накладываниишвов может деформироваться и крошиться. Таким образом, использование клеядля фиксации повысило эффективность ринопластики и септопластики, оптимизировало хирургический процесс, и включено в алгоритм.Продолжительность формирования кончика носа составила 15,1±2,9 минут,а при клеевой методике – 6,2±1,3 минут (p<0,05). Укладка трансплантата на спинку носа при традиционном методе заняла 9,2±1,5 минут, а при клеевой –3,4±1,2минут (р<0,05). Достоверная разница отмечена и при использовании клея для септопластики: 23,1±2,7 минут затрачено при шовной и 16,6±2,9 минут при клеевой(р<0,05).Сравнение неблагоприятных исходов после операции в обеих группах показало,что наихудшим результатом в основной группе был длительный послеоперацион-207ный отек продолжительностью более месяца (47,6%), χ2=9,415, р=0,003, а в контрольной группе – атрофия слизистой оболочки (60,0%), χ2=53,979, р<0,001).Согласно требованиям доказательной медицины необходимо определятьэффективность метода по существенному, клинически значимому критерию.
Мывыбрали в качестве такого клинически значимого критерия «необходимость ревизионной операции». Общее количество осложнений не совпадало с количествомповторных операций. Для оценки этого критерия высчитали относительный риск(ОР), снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР)и число больных, которых необходимо пролечить предложенным методом, чтобыпредотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ)или NNT – the numberneeded to treat. Необходимость ревизионной риносептопластики (таблица 20) в основной группе возникла у 8 (10,0%), а в контрольной группе у 14 (23,3%).
Значение ОР составило 0,435 (95% ДИ 0,218-0,866), СОР = 0,565, САР = 0,130, ЧБНЛсоставил 1/0,130=7,692.Анализ неудовлетворительных результатов после выполненной риносептопластики у исследуемых пациентов основной и контрольной групп показал, чтопредлагаемый нами алгоритм с максимальным сохранением четырехугольногохряща позволяет избежать таких нежелательных эффектов, как атрофия слизистойоболочки носа и перфорация перегородки носа. Использование других аутотрансплантатов, помимо четырехугольного хряща, позволяет существенно улучшитьпроекцию спинки и кончика носа, а истончение подкожно-жирового слоя дополнительно улучшить ее очерченность.
Показатель ЧБНЛ равный 7,692 доказываетзначительную эффективность риносептопластики в основной группе, где использовался предлагаемый нами алгоритм хирургии.Любая ринопластика должна быть функциональной – то есть улучшать илисохранять работу клапана носа.
Поэтому мы сочли необходимым провести сравнительную оценку функциональной эффективности этнической ринопластики. Вкачестве критерия оценки использовали объективный показатель – суммарныйобъемный поток, выявленный при передней активной риноманометрии.208Исходные данные СОП в обеих группах были равнозначные –207,5±13,54мл/сек до анемизации в основной группе и 205,2±12,32 мл/сек до анемизации в контрольной группе (р>0,05). Через 1 месяц после операции в основной группе СОП незначительно увеличился, вероятнее всего из-за сохраняющегося послеоперационногоотека, и составил 312,6±19,55 мл/сек в основной и 311,6±17,22 мл/сек в контрольнойгруппе.
Достоверная разница не выявлена (р>0,05).На 3-м визите через 3 месяца в обеих группах имеется повышение показателейСОП до 478,6±26,19 мл/сек в основной группе и 469,5±22,17 мл/сек в контрольнойгруппе. Полученные результаты через 3 месяца после операции в группах также бездостоверной разницы.На 4-м визите через 1 год мы выявили не только увеличение результатов СОП вобеих группах, но и статистически достоверную разницу с p<0,01. Так, СОП в основ-ной группе составил 586,7±26,83 мл/сек, а в контрольной группе – 502,5±20,09 мл/сек.Для объективной оценки функции носа нами также было определено суммарное сопротивление носовому дыханию в группах, что продемонстрировало значи-мое улучшение носового дыхания в основной группе в послеоперационном периоде (с 0,59±0,03 Па/мл/сек на предоперационном визите до 0,29±0,02 (p<0,05) через 1 год), что коррелирует с полным восстановлением носа после перенесеннойоперации, устранением отека, стабилизацией формы носа и преимуществом этнического подхода к операции.Помимо вышеописанных величин статистически обработаны были результаты акустической ринометрии.
Согласно полученным результатам при сравнении данных МСА1 и МСА2 в дооперационном периоде в основной и контрольнойгруппах достоверная разница не выявлена, исходные показатели без значимойразницы. В послеоперационном периоде, как в раннем, так и в позднем, отмечается достоверная разница с улучшением показателей МСА1 и МСА2 в основнойгруппе.Затруднение носового дыхания является наиболее частой жалобой пациентов оториноларингологического профиля. На первом месте среди причин неудовлетворительного дыхания через нос является искривление пере-209городки носа, ассоциированное с гипертрофией нижних носовых раковин.Распространенность данной патологии у взрослого населения достигает96,5% (Семенов Ф. В., 2003).Оценка эффективности септопластики и конхопластики в отношениинаиболее значимых признаков заболевания проводилась путем изучения результатов лечения 100 пациентов, составивших клиническую группу IV.
Изних женщин 31 (31%), мужчин – 69 (69%), в возрасте от 18 до 25 лет – 51 пациент(51%), от 26 до 40 лет – 32 (32%) и старше 40 лет –17 (17%), страдающие затруднением носового дыхания, без жалоб на форму наружного носа. Операции в этойгруппе проводились исключительно по функциональным показаниям. Соответственно применяемым методам лечения группа была разделена на подгруппу IVа(авторские методы септопластики и конхопластики с учетом этнических особенностей, n = 50) и IVб (классическая техника хирургии, n = 50).Основными жалобами пациентов, подвергшихся хирургическому лечению,были затруднение носового дыхания, заложенность носа, низкое качество сна изатруднение носового дыхания при физической нагрузке, согласно анкете NOSE(Anderson J. R., 1971).
Ответ пациента «нет проблемы» оценивался в 0 баллов,«проблема незначительна» соответствовал 1 баллу, «проблема умеренная» – 2баллам, «проблема существенная» – 3 баллам, «очень серьезная» – 4 баллам. Затем подсчитывался средний балл по всем пунктам, его минимальное значениемогло быть 0 баллов, максимальное – 16.
Если сумма баллов не превышала 4, торезультат оценивался как «положительный». Все пациенты основной и контрольной групп заполняли опросник до операции и через 1 месяц, 3 месяца и 1 год после.Можно отметить постепенное снижение среднего значения баллов по анкетеза период наблюдения в обеих группах пациентов, что свидетельствовало о восстановлении нормальной функции носа и хорошем эффекте от хирургическоголечения. В основной группе: до операции – 3,4±0,74, через 1 месяц – 2,5±0,62, через 3 месяца – 1,5±0,34, через 1 год – 0,5±0,05 (p<0,001). В контрольной группепоказатели были следующими: до операции – 3,4±0,72, через 1 месяц – 2,7±0,61,210через 3 месяца – 1,8±0,36, через 1 год – 1,2±0,22 (p<0,05). Показатели анкеты основной группы продемонстрировали лучший результат, чем показатели анкетгруппы сравнения, однако разница статистически значима только через 1 год после операции (p<0,05).Через 1 месяц удовлетворительный результат отметили 68% пациентов изосновной группы и 54% из контрольной (x2=4,119, p=0,043), через 3 месяца 72%пациента из основной и 59% из контрольной (x2=3,739, p=0,054), а через год 92%пациента из основной и 76% пациентов из контрольной группы (x2=9,524,p=0,003).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
