Диссертация (1139483), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Во всех случаях этот симптом, вероятно, был связан с послеоперационным отеком слизистой оболочки носа. Поскольку пациенты обращалина этот симптом значительное внимание мы решили учесть и проследить эти жалобы до их полного исчезновения. Такую временную гипосмию посчитали за физиологичное течение послеоперационного течения.Такой нежелательный эффект, как недостаточность носового клапана, зачастую приводящий к затруднению носового дыхания, в основной группе не возникни в одном случае. Это осложнение наблюдалось в контрольной группе в 3 случаях (5%).
Во всех случаях процесс был односторонний, носил легкую степень. Хирургическая коррекция не потребовалась.Асимметрия ноздрей в основной группе отмечена в 23,75% случаев, чтосвязано с проведенной резекцией крыльев носа, во время которой иссекались по-165лоски избыточной ткани одинаковой ширины с обеих сторон, без достаточногоучета существовавшей на дооперационном этапе асимметрии. В контрольнойгруппе, где пациентам такая процедура не выполнялась, асимметрия зарегистрирована в 30% случаев.Рисунок 56 наглядно демонстрирует большую частоту таких осложненийкак атрофия слизистой оболочки носа, недостаточность носового клапана, неравномерность спинки носа, недостаточная очерченность кончика носа в контрольной группе (p<0,005), а по другим осложнениям разница между группами быланезначительной. В то же время число развития устойчивого отека кончика носа исмещения колумеллы отмечалось чаще в основной группе.706050403020100основная группаконтрольная группаРисунок 56 – Количество различных осложнений после риносептопластики восновной и контрольной группах, %Клинический пример № 3Пациентка А, 46 лет, поступила с жалобами на неудовлетворенностьформой наружного носа, округлый и широкий кончик носа, широкие крылья носа.На фотографии с нижнего ракурса (предоперационный рисунок 57 А.) визуализируются симметричные и округлые ноздри.
Пациентке выполнена открытая эт-166ническая риносептопластика с иссечением основания крыльев носа. Через 8 месяцев после операции (рисунок 57, Б) основание носа представляет собой равносторонний треугольник с пропорциональным соотношением длины ноздрей и уровнякончика носа, а так же значительное уменьшение ширины ноздрей. Однако присутствует асимметрия ноздрей: левая ноздря значительно уже правой. Пациентку данная асимметрия не беспокоила, в связи с чем повторная коррекция невыполнялась.А - до иссечения основания крыльев; Б - и после иссечения основания крыльевРисунок 57 – Фото пациентки А.
после открытой риносептопластики с применением алгоритма, нижний ракурсАсимметрия спинки чаще отмечалась с небольшой разницей в основнойгруппе 18,7% и 16,7% в контрольной группе. Неравномерность контура спинкиноса была больше в основной группе (18,3%,) чем в контрольной (6,25%.) В этугруппу включены случаи со смещением аутотрансплантатов и недостаточнымсглаживанием спинки носа рашпилем. Асимметрия спинки была обусловлена неадекватной остеотомией или фиксацией костных отломков в послеоперационномпериоде, в основном у пациентов с травмами носа в анамнезеКлинический пример № 4Пациент Б, 42 лет, поступил с жалобами на деформацию наружного носа.В анамнезе - многократные спортивные травмы (рисунок 58, А до операции).При осмотре отмечается асимметрия спинки носа в виде неравномерного выступания правого костного отдела пирамиды, деформация спинки в виде "открытой крыши" и западение правого хрящевого отдела пирамиды носа. Носовоедыхание не страдает.
Перегородка носа по средней линии. Выполнена открытая167риносептопластика с чрезкожной остеотомией, камуфляжем спинки носа височной фасцией. В результате, через 2 месяца сохраняется отек и остаточнаядеформация спинки носа (рисунок 58, Б). Учитывая продолжающуюся спортивную карьеру и высокую вероятность повторных травм в будущем пациент временно отказался от повторной остеотомии.А - до остеотомии; Б - после остеотомииРисунок 58 – Фотоснимки пациента Б.
до и после закрытой ринопластикиКлинический пример № 5Пациентка С., 39 лет, предъявляла жалобы на деформацию наружного носа и ноздрей, а так же затруднение носового дыхания. Перенесла травму носа 6лет назад, после которой выполненная репозиция костей носа на 5-сутки оказалась не эффективной.
При объективном осмотре наружный нос отклонен отсредней линии в правую сторону. Спинка носа дугообразна деформирована, костный отдел пирамиды носа неравномерный. Имеется деформация спинки по типуперевернутой буквы "V". При риноскопии имеется выраженное С-образноеискривление перегородки носа в правую сторону на всем протяжении. Пациенткевыполнена закрытая риносептопластика с чрезкожной латеральной остеотомией (рисунок 59, А, до операции). Через 6 месяцев после операции сохраняется (рисунок 59, Б) остаточная асимметрия спинки носа, в связи с чем через 12 месяцеввыполнена повторная остеотомия пирамиды носа.
Вид после повторной остео-168томии позволил относительно уменьшить асимметрию спинки носа (рисунок 59,В).Остаточная деформация перегородки носа установлена в 6,25% случаев восновной группе, в контрольной – 13,3%, во всех случаях изменения были несущественными, не препятствующими носовому дыханию.А - до остеотомии; Б - после остеотомии; В - после повторной остеотомииРисунок 59 – Фотографии пациентки С. до и после закрытой риносептопластикиНаиболее частой причиной утолщения надкончиковой зоны, так называемойдеформации в виде «клюва попугая» является глубокий чрезмерное образованиерубцовой ткани в области надкончиковой зоны, хрящевая горбинка и низкая проекция кончика носа. У исследуемых нами пациентов эта деформация выявлена восновной группе в 2,5% случаев, и в 8,3% – в контрольной.Онемение кончика носа и верхних резцов наблюдалось в обеих группахпримерно равнозначно – 16,25% случаев в основной и 15% в контрольной группах.
Жалобы носили временный характер и восстановление чувствительности увсех пациентов завершилось на 2-3-й неделе послеоперационного периода.Рубцовая деформация преддверия носа в основной группе отмечена в 2,5%случаев, что в два раза реже чем в контрольной группе (5,0%). Это осложнениепотребовало двух-трех кратного введения раствора триамцинолона в разведении сраствором лидокаина 1% 1:5. При дальнейшем наблюдении хирургическая коррекция не потребовалась ни в одном случае.V-образная деформация легкой степени, или так называемая «открытаякрыша» возникла у 2 пациентов в каждой исследуемой группе. Этим пациентам169выполнена контурная пластика гиалуроновой кислотой по 3 процедуры каждые 6месяцев. Результат положительный, стабильный.Недостаточная очерченность кончика носа наблюдалась в контрольнойгруппе у 5 (8,3%) пациентов, где для повышения проекции использовался четырехугольный хрящ с недостаточным объемом и не выполнялось истончение подкожно-жировой клетчатки в области кончика.
В основной группе, где соблюдались все этапы предлагаемого алгоритма с использованием более объемных аурикулярных хрящей и истончением подкожно-жирового слоя отмечалась адекватноеповышение проекции и сужение кончика носа.Клинический пример № 6Пациентка А, 46 лет из основной группы жалуется на неудовлетворенность формой наружного носа, округлый, толстый и широкий кончик носа а также широкие крылья носа (рисунок 60, А. Предоперационный вид – анфас, правыйполубоковой снимок и снимок с нижнего ракурса). При осмотре: платириний сносовым индексом 90,2, с широким основание носа. Спинка носа симметричная снизкой проекцией. Носолобный угол широкий. При пальпации наружного носа отмечается значительная толщина кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки, чрезмерная подвижность крыльев носа, еще более расширяющиеся приразговоре. Ноздри округлые, симметричные.
Носовое дыхание свободное с обеихсторон. Перегородка носа по средней линии. Через 8 месяцев после проведеннойоткрытой этнической ринопластики с соблюдением алгоритмадостигнутоулучшение пропорций наружного носа: повышение проекции и сужение кончиканоса, уменьшение ширины основания носа (рисунок 60, Б – после операции).170А - до операции; Б - послеРисунок 60 – Фотографии пациентки А. до и после открытойриносептоластики с учетом алгоритмаКлинический пример № 7Пациентка Д., 24 г. из контрольной группы (рисунок 61, А - анфас, левыйполубоковой снимок и вид с нижнего ракурса, до операции).
Жалобы припоступлении за значительное затруднение носового дыхания, сухость в носу,зависимость от сосудосуживающих капель, мясистый кончик носа и низкуюпроекцию спинки носа. Объективный статус: мезориний, умеренная асимметрияспинки носа в правую сторону, снижение проекции спинки носа, широкая спинка,низкий корень носа, широкий носолобный угол; кончик носа округлый, аморфный,широкий. При пальпации отмечается снижение протекции кончика носа. Видоснования имеет трапециевидную форму, ноздри симметричные.
Пациенткевыполненаоткрытаяриносептопластикабезпримененияэтническогоалгоритма. В результате, через 3 месяца после операции нет достаточногоулучшения очерченности и сужения кончика носа (рисунок 61, Б).171А - до операции; Б - послеРисунок 61 – Фотоснимки пациентки Д. до и после открытойриносептопластики без применения алгоритмаВозникновение перфорации перегородки носа у пациентов обеих групп враннем послеоперационном периоде не зафиксировано. В позднем послеоперационном периоде, через 5, 8 и 11 месяцев у 3 пациентов (5,0%) образовались перфорации.
У всех трех пациентов перфорация находилась в переднем хрящевом отделе, пациенты жаловались на сухость в носу, образование корочек и свист во времядыхания. Кровотечения и затруднения носового дыхания не наблюдалось. Одиниз трех пациентов согласился на пластическое закрытие перфорации через 1 годпосле ее появления, и прооперирован с удовлетворительным результатом, одинпациент отказался от операции, третий – на повторный осмотр не явился.Из всех описанных осложнений только в 7 в основной группе и 12 случаях вконтрольной группе потребовалось повторное вмешательство для коррекции впослеоперационном периоде через 1 год.172Согласно требованиям доказательной медицины необходимо определятьэффективность метода по существенному, клинически значимому критерию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
