Диссертация (1139478), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Перемещение диафрагмы производилось на более высокийуровень. Однако дыхательная функция диафрагмы при ее перемещении впервые дни после операции страдает значительно [22].Также как и интраплевральная и экстраплевральная торакопластика,перемещение диафрагмы серьезно увеличивало травматизм вмешательства иуже в конце XX века применение этих операций в торакальной хирургиистало очень редким.
Однако потребность в коррекции объема плевральной48полости при операциях по поводу туберкулеза, с увеличением частоты еголекарственной устойчивости в последние годы только возрастает.Такимкоррекцииобразом,объемасозданиеплевральнойновыхполостималотравматичныхпослерезекцийметодовлегкихипневмонэктомий, выполненных по поводу легочного туберкулеза у детей иподростков является крайне актуальной задачей.Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулезаорганов дыхания у детей и подростков.Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза органовдыхания у детей и подростков были проанализированы в 9 работах [8, 11, 37,111, 118, 195, 197, 222, 225]. Результаты представлены в таблице 5.Ганаго Ф.М. (1958) [37] приводит данные отдаленных результатовпосле 80 торакопластик. Автор отмечает, что наиболее плохие результатыотмечаются после операций по поводу инфильтративных процессов.В 1963 году Слепуха И.М.
[197] приводит отдаленные результаты всроки от 2 до 9 лет 250 пациентов, которым были выполнены резекциилегких и пневмонэктомии. Автор отмечает функциональные изменения послеопераций в отдаленные сроки и приходит к выводу, что приспособительныепроцессы зависят от объема вмешательства и состояния остающейсялегочной ткани. Из больных, перенесших пневмонэктомию функциональныхнарушений не было только у 55,1%, тогда как после частичных резекцийлегких у 92,3% оперированных.Шулутко М.Л.
(1963) [222] изучил причины неблагоприятного исходаопераций у 33 больных в сроки до 7 лет. Автор пришел к выводу, чтонаиболее частой причиной рецидивов (в 69,6% случаев) являются дефектыдо- и послеоперационного лечения, а также выполнение резекций в фазесвежих воспалительных изменений. Второй причиной (17,4% случаев)являются дефекты техники операций, в частности неоправданное применениеклиновидных резекций, при которых рассекается легочная ткань в зонеповышенной реактивности, вскрываются очаги, разрушаются лимфатические49узлы. Несколько реже (13%) к рецидивам приводило оставление казеозныхвнутригрудных лимфатических узлов.По данным Слепухи И.М. (1977) [195] представившим отдаленныерезультаты 93 больных, перенесших пневмонэктомию в сроки до 19 летумерли 17 (18,3%) пациентов.
Автор отмечает, что в молодом возрасте почтиу половины (45,6%) больных после пневмонэктомии развивается гигантскаямедиастинальная грыжа, которая ухудшает самочувствие пациентов вотдаленные сроки после операции.Ахунджанов А.И. (1979) [8] в отдаленные сроки после 58пневмонэктомий не отметил рецидивов и летальных случаев. Однако авторотмечает, что у 3 пациентов состояние было неудовлетворительным из-засниженных дыхательных резервов.Эртли А.А. (1981) [225] отметила в срок до 20 лет сохранениеположительного результата операции у 97,6% пациентов. Автор отмечает,что после комбинированных резекций легких, несмотря на большееколичество ранних послеоперационных осложнений по сравнению сперенесшими пневмонэктомию, эти больные легче поддаются терапии.Показатели ФВД после билобэктомии и комбинированных резекцийвосстанавливаются более полноценно, мало отличаясь от соответствующихпоказателей после сегментарных и долевых резекций.Колесников В.С.
(1981) [118] после 29 операций по поводутуберкулеза у детей отметил сохранение в сроки до 14 лет положительногоклинического результата у 89,7% пациентов, а частота рецидивов достигала10,3%.Басиев З.Г. (2003) [11] с соавторами приводит опыт хирургическоголечения туберкулеза органов дыхания у 611 детей, оперированных в двухучреждениях.Непосредственнаяэффективностьсоставила99,5%,арецидивы в сроки до 25 лет возникли у 7,2% пациентов.В 2009 году Кессель М.М. [111] привел отдаленные результаты у 49больных, которым были выполнены лимфонодулэктомии и резекции легких в50сочетании с лимфонодулэктомией по поводу туберкулеза внутригрудныхлимфоузлов. При сроке наблюдения до 5 лет рецидивов отмечено не было, увсех наступило излечение туберкулеза.Суммируя данные этих сообщений после 1785 операций полныйэффект в отдаленный период сохранялся в 91,5% случаев, рецидивывозникли у 5,8% больных, а 4,2% умерли за период наблюдения.Таблица 5.
Отдаленные результаты хирургического лечения легочноготуберкулеза легких у детей и подростков.АвторГод СрокВсегоПолныйРецидив Умерлнаблюде больных с клиническ ыили иния, лет отдаленны ий эффект обостренмиCV-, BK-. иярезультатамиГанаго Ф.М. 1958 3-198052 (65%)16 (20%) 12[37](15%)Слепуха1963 2-92502377 (2,8%) 6И.М. [197](95,2%)(2,4%)Шулутко1963 3-726423123 (8,7%) 10М.Л. [222](87,5%)(3,8%)Слепуха1977 7-199371 (76,3%) 5 (5,4%) 17И.М.
[195](18,3%)Ахунджанов 1979 5-145959 (100%) 0%0%А.И. [8]Эртли А.А. 1981 2-203503425 (1,4%) 3[225](97,6%)(0,85%)Колесников 1982 1-142926 (89,7%) 3 (10,3%) НетВ.С. [118]данныхБасиев З.Г. 2003 2-2561156744 (7,2%) Нет[11](92,8%)данныхКессель2009 2-54949 (100%) 0%0%М.М. [111]Всегопо1785163410348данным9(91,5%)(5,8%)(4,2%)авторовРаботы прежних десятилетий, посвященные хирургическому лечениютуберкулезаподростковдемонстрируютоперацийиззначительныйстандартныхтравматизмдляторакальныхдетейидоступов,51сопровождавшихся, по данным большинства авторов, значительным уровнемосложнений (от 1,7% до 28,8%) и летальности (от 0,2% до 3,75%) [6, 8, 7, 9,18, 19, 20, 21, 94, 112, 113, 114, 118, 119, 155, 158, 166, 168, 169, 195, 196, 197,213, 217, 220, 222, 223, 224, 225, 231, 249, 259], превышающим уровеньосложнений и летальности после стандартных торакальных операций поповоду НЗЛ, выполненных у детей и подростков [23, 32, 33, 38, 104, 107, 114,116, 118, 165, 167, 189, 203, 214, 231, 249, 282].Появление и развитие видеоторакоскопической техники открылоновые возможности в снижении травматизма и улучшении результатовдиагностики и лечения различной патологии легких.Однако малоинвазивные доступы под контролем ВТС в радикальномлечении туберкулеза органов дыхания применяются сегодня очень редко, влитературе не описаны современные малотравматичные способы коррекцииобъема гемиторакса, которые могут быть применены у детей.По данным литературы в отдаленные сроки полный клиническийэффект после операций по поводу туберкулеза сохранялся в 90,1% случаев,рецидивы возникают в среднем у 5,1% больных, а 4,1% пациентов умирают вотдаленном периоде от рецидивов туберкулеза и послеоперационныхосложнений.Влитературенетсведенийовозможностииспользованиямалоинвазивных доступов для выполнения радикальной плеврэктомии убольных хронической эмпиемой плевры, техника подобных операций неразработана.
В последние десятилетия нет научных работ оценивающихэффективность лечения различных форм туберкулеза органов дыхания удетей в отдаленный период и причины послеоперационных рецидивов удетей.С учетом изменившихся в последние десятилетия лекарственныхвозможностей лечения туберкулеза и появления новых технологическихвозможностей хирургии требуется пересмотр показаний и противопоказанийк хирургическому лечению туберкулеза органов дыхания детей и подростков52всовременныхусловиях,атакжесовершенствованиеметодовиххирургического лечения.53Глава II.Материал и методы.Настоящая работа выполнена на базе кафедры фтизиопульмонологиии торакальной хирургии им. М.И.
Перельмана (зав. кафедрой – проф. ГиллерД.Б.) и УКБ Фтизиопульмонологии (гл. врач – засл. врач РФ Чернов М.Т.)Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор – член.-корр. РАН, проф.Глыбочко П.В.), а также включает ретроспективное изучение группыбольных, оперированных автором и его научным консультантом в другихлечебных учреждениях (Челябинском ОПТД с 1984 по 2004гг. иЦентральном НИИ туберкулеза РАМН с 2004 по 2011).Для решения поставленных задач нами были проанализированыистории болезней 464 детей и подростков, оперированных профессором Д.Б.ГиллеромиИ.И.Мартелем(основнаягруппаисследования)измалоинвазивных доступов с применением видеоторакоскопии по поводутуберкулеза в период с 1984 по 2013 гг. в УКБ фтизиопульмонологииПервого МГМУ им.
И.М. Сеченова, Центральном НИИ туберкулеза РАМН иЧелябинском областном противотуберкулезном диспансере и историиболезней257детейиподростков,оперированныхсприменениемстандартных торакальных доступов другими хирургами ЦНИИТ РАМН(Огай И.В., Наумов В.Н., Богуш Л.К.) в период с 1974 по 2004 года (группасравнения). Поскольку мы обобщили весь клинический материал зауказанные периоды работы, и никто не был исключен из этой разработки,мы, вправе рассчитывать на сравнимость двух групп оперированныхбольных.Характеристика больных основной группы.В основной группе были прооперированы 231 девочка и 233 мальчикав возрасте от 3 до 17 лет (таблица 6).В возрасте от 3 до 7 лет было 9,3% пациентов, от 8 до 12 лет – 15,1%,от 13 до 15 лет – 25,0%, от 16 до 17 лет – 50,6%.54Этиология легочного поражения была установлена до операции у 412(88,8%) пациентов.
У 52 (11,2%) детей выполнены лечебно-диагностическиеоперации. Лечебно-диагностические вмешательства произведены по поводу:полостныхобразованийв легком неяснойэтиологииу 26 детей,экссудативного плеврита у 6, спонтанного пневмоторакса неясного генеза у1, внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии у 13, округлыхобразований легких у 7.Таблица 6. Распределение больных основной группы по полу и возрасту.ПолЧислобольныхДевочки231Мальчики 233ВсегоВозраст (в годах)3-7218-123513-156716-1710822354912770 (15,1%)116 (25%)235(50,6%)464 (100%) 43 (9,3%)У части пациентов I группы с распространенным туберкулезом быливыполнены многоэтапные двусторонние хирургические вмешательства.Таким образом, у 464 пациентов выполнена 541 операция.Подавляющее большинство детей оперированы по поводу активноготуберкулеза органов дыхания – 365 (78,7%). По поводу других заболеванийлегких в сочетании с неактивным туберкулезом или туберкулезнойинтоксикацией оперированы 99 больных (21,3%) (таблица 7).Контакт с туберкулезными больными установлен у 141 (38,6%)больныхтуберкулезомдетей.Заключительныедиагнозысучетомрезультатов гистологического заключения представлены в таблице 7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
