Диссертация (1139478), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Бациллярны были 54 (27,0%) пациента. Данные олекарственнойчувствительностимикобактерийтуберкулезакантибактериальным препаратам имелись в 21 случае, в 19 из которых (90,5%)имелись резистентные к химиопрепаратам штаммы. У 8 (38,1%) из этих 21пациента имелась множественная лекарственная устойчивость, у 8 (38,1%)поли- и у 2 (9,5%) монорезистентность.Таблица 15. Сопутствующие заболевания у больных контрольнойгруппы.ЗаболеваниеЧисло больныхХронические28 (32,6%)бронхообструктивные заболеванияХроническое легочное сердце14 (16,3%)Миокардиодистрофия16 (11,6%)Хронический гепатит В,С5 (5,8%)Сахарный диабет3 (3,5%)Аритмия4 (4,6%)Врожденные пороки сердца1 (1,2%)Пневмосклероз3 (3,5%)Прочие12 ( 13,6%)Всего:86 (100%)Всего у 257 детей в группе сравнения было выполнено 280 операций,представленных в таблице 16.
Чаще всего были выполнены атипичнаясублобарная резекция, сегментэктомии и лобэктомии – в сумме 142 операции(51%). Пневмон- и плевропневмонэктомии выполнили в 17 (6,0%) случаях. У13 пациентов с двусторонним туберкулезом внутригрудных лимфоузловлимфонодулотомии и лимфонодулэктомии выполнили из трансстернальногодоступа одномоментно с обеих сторон.
По возрасту, функциональномусостоянию, тяжести и распространенности процесса обе группы былисравнимы (таблица 17).64Несколько большей в I группе была частота осложнений основногопроцесса,сопутствующейпатологиииналичиядыхательнойнедостаточности. Чаще в ней встречалось двустороннее поражение легких.Таблица 16. Выполненные операции в группе сравнения.Характер операции:Абс. число (%)Кавернопластика2 (0,7%)Лимфонодулотомия, лимфонодулэктомия46 (16,4%)Частичная плеврэктомия5 (1,9%)Атипичная сублобарная резекция легкого48 (17,2%)Сегментарная резекция с обработкой элементов47 (16,8%)корняЛобэктомия47 (16,8%)Комбинированная резекция20 (7,1%)Резекция легкого с декортикацией3 (1,0%)Пневмонэктомия16 (5,7%)Плевропневмонэктомия1 (0,3%)Плеврэктомия с декортикацией15 (5,4%)Торакопластика, торакомиопластика7 (2,5%)Торакостомия1 (0,3%)Удаление новообразования, кисты средостения9 (3,1%)Всего:280 (100%)Таблица 17.
Сравнительная характеристика больных основной группыи группы сравнения.Критерии сравненияОсновная группаГруппа сравненияСредний возраст13,2 лет12,9 летЧастота деструктивных86,3% (21,6%)63,5% (21,5%)форм туберкулеза (в томчисле ФКТ)Бациллярностьна52,4%27,0%момент операцииЧастотаосложнений19,6%14,7%легочного процессаЧастота сопутствующих55,6%24,1%заболеванийНаличие дыхательной31,7%17,1%недостаточностиЧастота МЛУ и ШЛУ61%38,1%туберкулеза**- от числа больных с определенной лекарственной устойчивостью.65Методы исследования.Рентгеновское обследование проводили на стационарных цифровыхрентгенаппаратах DIAGNOMAX – 240, а также Precision RXJ фирмыШимидзу (Япония)до операции, в 1е, 5е, 10е, 17е и 25е сутки послеоперации, а также чаще, когда требовался более тщательный контроль засостоянием легких.
Использовали обзорную рентгенография и томографию впрямой и боковой проекциях.Компьютерную томографию выполняли до операции на спиральномкомпьютерных томографах SOMATOM SMILE фирмы SIEMENS (Германия)и HITACHI SCENARIA 64 (Япония) с шагом 1-5 мм.Фибробронхоскопию до операции выполняли с диагностическойцелью гибким бронхоскопом диаметром 6мм фирмы «Olympus». Впослеоперационном периоде бронхоскопию выполняли с санационнойцелью.Операцииубольныхосновнойгруппыпроизводилиподкомбинированным наркозом в положении на боку с раздельной интубациейдвухпросветной трубкой и отключением легкого на стороне операции.
Умаленьких детей выполнить раздельную интубацию не представлялосьвозможным, операции у них выполняли на малых дыхательных объемах сотключением вентиляции на 20 – 30 секунд при ответственных этапахоперации.Приоперацияхприменяласьвидеоторакоскопическаястойкапроизводства фирмы «KARL STORZ» с монитором SONY Trinitron, с прямойи боковой оптикой фирмы «KARL STORZ» диаметром 9 мм и 12 мм.ИспользовалсяэлектрокоагулятораргоноплазменныйкоагуляторфирмыARCO-3000«Valleylab»производства(США)и«Soring»(Германия) с наборов оригинальных электродов, предложенных проф.Гиллером Д.Б.
(патент №34859). Для ушивания легочной ткани намиприменялся сшивающий аппарат СУ-80, разработанный проф. Гиллером Д.Б.производства фирмы «Уникон» (Россия) (патент №46916), аппараты УО-40,66УДОиУУС-30(производстваОАОКрасногвардеец,Россия)иэндостеплерами Endo Gia – 60 и 45 (производства AutoSuture Covidien,США). Аппарат для миниинвазивной хирургии оригинальной конструкцииСОМИ – 80, впервые примененный нами у детей и подростков, при длинесшивающей поверхности 8 см легко вводится в миниторакотомию длиной 4см.Гистологически исследовали отдельно удаленное легкое или егочасть, удаленные лимфатические узлы по группам, удаленные участкиплевры.Дляцитологическогоибактериологическогоисследованияотправляли мазки – отпечатки на стекла с патологического материала, атакже кусочек каверны или казеоза для изучения чувствительности МБТ кхимиопрепаратам методом посева и исследования на биочипах.В послеоперационном периоде проводили исследование общегоанализа крови, мочи, биохимический анализ крови, функцию внешнегодыхания и газы крови на следующий день и затем с периодичностью в 7 – 10дней.Статистическая обработка результатов исследования.Статистическую обработку цифровых данных производили методомвариационнойстатистикисопределениемсреднегоквадратичногоотклонения (σ), средней ошибки сравниваемых величин (m1, m2, …mn),коэффициента достоверности (F) однофакторного дисперсионного анализа идоверительной вероятности (р) с помощью программы Microsoft Office Excel2003.
Различия считали достоверными при р<0,05.67Глава III.Показания к хирургическому лечению различных форм туберкулезау детей и подростков.Необходимость выполнения операций по поводу туберкулеза органовдыхания у детей и подростков отмечали в разное время многиефтизиохирурги, однако в настоящее время показания к хирургическомулечению у этой категории больных, которыми могли бы пользоватьсяфтизиопедиатры для направления детей на этап оперативного лечениядолжныбытьконкретезированысучетомсовременныхметодовобследования и лечения, а также с учетом новых возможностей применениямалоинвазивных технологий хирургических вмешательств.3.1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.Наиболее часто хирургическое лечение у детей младшего возрастаприменяется при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.
Приэтой патологии показания к операции возникают в следующих случаях: 1)отсутствие эффекта от антибактериальной терапиии сохраняющаясяинтоксикация, 2) наличие признаков компрессии и перехода процесса настенку трахеи, появление осложнений, таких как 3) бронхо – нодулярныйсвищ или эмпиема плевры, 4) увеличение лимфатических узлов до 1,5 иболее см и их казеозное изменение.Показания к оперативному лечению туберкулеза ВГЛУ могут бытьвыставлены уже через 4 – 6 месяцев неэффективной химиотерапии, либораннее, если процесс принимает осложненное течение. В зависимости отвыраженности патологического процесса и наличия осложнений могутвыполняться следующие хирургические вмешательства:- лимфонодулотомия, т.е.
вскрытие и кюретаж лимфатического узла судалением казеозных масс, и, обычно, обработкой ложа лимфатического узлатрихлоруксусной кислотой или другим сильным антисептиком;68- лимфонодулэктомия – более радикальная операция, при ней удалениелимфатического узла выполняется вместе с капсулой и, в случае переходаказеозного расплавления на окружающие ткани с прилежащей клетчаткой;- лимфонодулэктомия с циркулярной (манжетной) или клиновиднойрезекцией бронха показана в случае перехода туберкулезного расплавленияна стенку бронха с появлением бронхо-нодулярного свища при отсутствиивыраженных патологических изменений в легочной ткани;лимфонодулэктомия-всочетаниисрезекциейлегкогоилипневмонэктомией применяется при сочетанном поражении внутригрудныхлимфатических узлов и легкого, или расплавлении стенки бронха набольшом протяжении, когда невозможно технически выполнить резекциюбронха;- плеврэктомия в сочетании с лимфонодулэктомией выполняется приосложнении туберкулеза ВГЛУ эмпиемой плевры.На нашем опыте 23 пациентам с туберкулезом ВГЛУ выполнили 24операции, в том числе 21 (87,5%) лимфонодулэктомию, в двух (8,3%)случаях субсегментарные резекции с лимфонодулэктомией и в одном (4,2%)случае верхняя лобэктомия с резекцией бронха и лимфонодулэктомией.При данной патологии рентгенологически отмечается увеличение иуплотнение внутригрудных и прикорневых лимфатических узлов (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
