Диссертация (1139478), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Закрытие полости деструкции в верхней доле справа.Через 6 месяцев лечения (20.10.2004) в удовлетворительном состояниибыла выписана на санаторно-курортное лечение.92При контрольном осмотре через 6,5 лет состояние больной хорошее,жалоб не предъявляет. Обострений и рецидивов туберкулеза не было. Сдиспансерного учета снята в 2007 году. Работает продавцом.Рис. 35. Обзорная рентгенограмма больной Б.
через 5 месяцевэффективного пневмоторакса справа. Рубцевание полости деструкции вверхней доле справа, отсутствие инфильтративных изменений в легких.3.4. Туберкулема.Наиболее частым показанием к хирургическому лечению туберкулезалегких у подростков является туберкулема. Прежде чем изложить своивзгляды на показания к операции и ее технику, необходимо остановиться наклассификации этой достаточно пестрой формы туберкулеза.Классификация туберкулем была предложена М. М.
Авербахом ивыделяетследующиеварианты:туберкулемаинфильтративно-пневмонического типа, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К.Богушем) и заполненная или блокированная каверна. Эта классификацияоснована, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другойстороны — на патогенезе этой формы туберкулеза.93Туберкулемаинфильтративно-пневмоническоготипапредставляетсобой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. Поморфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивноказеознойтканевойреакцией.Рентгенологическипридинамическомнаблюдении пациента происходит уплотнение и уменьшение инфильтрата иформирование на его месте туберкулем (рис.
36, 37, 38). Казеомы поморфологическому строению подразделяют на гомогенные (рис. 39) ислоистые (рис. 40). Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередьделятся на солитарные и конгломератные (рис. 41). Гомогенные туберкулемыхарактеризуются наличием однородного осумкованного казеоза. Причемказеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) инескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чащетакиегомогенныеказеомыявляютсярезультатоминволюцииинфильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберкулемы,как правило, характеризуются аппозиционным ростом — это форматуберкулеза с самого начала болезни начинается как туберкулема.
Поэтомусолитарную слоистую казеому часто называют истинной туберкулемой,подчеркивая то, что в этом случае туберкулемы — не результат инволюцииили эволюции других клинических форм туберкулеза.Изменения вокружающей легочной ткани при всех видах туберкулем чаще всеговыражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т.е. выраженный специфический, иногда казеозный бронхит с поражениемвсех стенок бронха, заполненного казеозными массами [205].Туберкулема по «типу заполненой каверны» (рис. 42) образуется врезультате стеноза бронха и постепенного заполнения полости распадаказеозными массами.
Рентгенологически при этой форме можно проследитьпоявление туберкулемы на месте ранее существовавшей каверны (рис. 43, 44,45, 46).94Рис. 36. Обзорная рентгенограмма больного А. при выявлении.Отмечается инфильтрат в верхней доле левого легкого.Рис. 37. Обзорная рентгенограмма больного А. через 4 месяцалечения.
На месте инфильтрата в верхней доле левого легкогосформировалась туберкулема.95Рис. 38. Компьютерная томограмма больного А. через 4 месяца лечения.На месте инфильтрата в верхней доле левого легкого сформироваласьтуберкулема с распадом до 1,5 см в диаметре.Рис. 39. Гомогенная солитарная туберкулема.96Рис. 40. Солитарная слоистая туберкулема на разрезе.Рис. 41. Конгломератная туберкулема. На разрезе видно слияниемножественных очагов в один конгломерат с казеозным распадом.97Рис.
42. Туберкулема по типу «заполненной каверны». На разрезежидкий казеоз.Рис. 43. Прямая томограмма больной Е. приОпределяется каверна в верхних отделах правого легкого.выявлении.98Рис. 44. Компьютерная томограмма больной Е. при выявлении.Определяется каверна в верхней доле правого легкого 3см в диаметре.Рис. 45. Обзорная рентгенограмма больной Е. через 6 месяцевлечения. На месте каверны в верхних отделах правого легкогоопределяется туберкулема по типу «заполненной каверны».99Рис. 46.
Компьютерная томограмма больной Е. через 6 месяцевлечения. На месте каверны в верхних отделах правого легкогоопределяется туберкулема с распадом по типу «заполненной каверны».Показания к операции выставляются обычно 1) при больших размерахтуберкулемы (> 2,0 см) илимножественных туберкулемах, 2) в случаеотсутствия положительной динамики, либо прогрессировании (появлениераспада, увеличение размеров) на фоне интенсивной химиотерапии через 6 иболее месяцев после начала лечения.
Показания к операции могут бытьустановлены и ранее, при наличии множественной непереносимостихимиопрепаратов, либо МЛУ или ШЛУ микобактерий туберкулеза. Вслучаях сомнения в диагнозе или позднем выявлении уже сформированныхплотных туберкулем с четкими контурами на томограммах хирургическоелечение показано также в более ранние сроки.
Следует особо подчеркнуть,что самой опасной с точки зрения прогрессирования туберкулеза являетсятуберкулема по типу «заполненной каверны» и показания к операции в этомслучае должны быть расширены.Из 151 больного оперированных нами с этой формой туберкулеза распадв туберкулеме определялся в 145 (96,0%) случаях, бактериовыделение в26,5%, из них МЛУ или ШЛУ в 55% случаев.100Таблица 18. Сроки химиотерапии до операции по поводу туберкулему детей и подростков.Сроки химиотерапииКоличество операций1-2 месяца4 (2,6%)2-4 месяца6 (4,0%)5-6 месяцев64 (42,4%)7-8 месяцев45 (29,8%)9-10 месяцев22 (14,6%)11-12 месяцев5 (3,3%)Более 12 месяцев5 (3,3%)ВСЕГО151 (100%)Подавляющее большинство детей (78%) были оперированы через 5-8месяцев химиотерапии (таблица 18).
В 36 (24 %) случаев у пациентов невыделявшихМБТдооперации,благодарябактериологическомуисследованию мазков из препарата удалось получить данные о ЛУ МБТ, вт.ч. у 11 больных была выявлена МЛУ и у 1 ШЛУ, что послужилооснованием для изменения режима химиотерапии у 9 больных.Объемы выполненных по поводу туберкулем операций представлены втаблице 19.В 7 случаях из числа направленных в хирургическое отделение сдиагнозом туберкулема диагноз не подтвердился. У двух больных благодаряоперации диагностирован эхинококк, у 1 - онкопатология, у 4 - киста.Микроскопически в легком определяется инкапсулированный очагказеозного некроза (один или несколько, диаметром от 1,5 см) (рис. 47).Фиброзная капсула довольно тонкая, но хорошо выражена.
Между казеознонекротическими массами и капсулой располагается слой специфическойгрануляционной ткани с эпителиоидно-гигантоклеточными гранулемами.При прогрессировании туберкулеза в инкапсулированных очагах отмечаетсялейкоцитарнаяинфильтрация,преимущественносубкапсулярно,распространяющаяся на капсулу и прилежащую легочную ткань (рис. 48, 49).101Таблица 19. Объемы выполненных по поводу туберкулем операций.ОперацияЧислоСубсегментарная резекция82Сегментэктомия с раздельной обработкой45корняКомбинированная атипичная резекция8Комбинированная сегментарная резекция8с раздельной обработкой корняЛобэктомия21Отсроченнаякорригирующая8торакопластика после резекции легкогоВСЕГО172Перифокальноформируетсяэкссудативная,Доля от общегочисла47,7%26,2%4,6%4,6%12,2%4,6%100%продуктивная(гранулематозная) или экссудативно-продуктивная реакция.
Бронхогенныеочаги-отсевы с лейкоцитарной инфильтрацией, специфическое поражениебронхов различной распространенности и выраженности. Развиваются какгранулематозный, так и казеозный эндо-, мезо-, пери- и панбронхиты.Рис. 47. Туберкулема легкого. Очаг казеозного некроза с узким слоемспецифической грануляционной ткани и тонкой фиброзной капсулой.Окраска гематоксилином и эозином. Х200.102Рис. 48.
Туберкулема легкого в фазе прогрессирования. Выраженнаясубкапсулярная лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некротическихмасс с распространением инфильтрации на капсулу и прилежащиеучастки легкого. Отек фиброзной капсулы. Перифокальнаяэкссудативная тканевая реакция. Окраска гематоксилином и эозином.Х200.Рис. 49. Бронхогенные очаги-отсевы при прогрессированиитуберкулемы. Лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некротическихмасс, перифокальная экссудативно-продуктивная реакция, казеозныйпанбронхит прилежащего бронха (стрелкой указаны казеознонекротические массы в просвете бронха). Окраска гематоксилином иэозином. Х100.103При благоприятном течении туберкулезного процессапроисходитрассасывание перифокального экссудата, казеозные массы уплотняются,гиалинизируются, пропитываются солями кальция (рис.
50).Рис. 50. Туберкулема легкого в фазе организации. Инкапсулированныйочаг уплотненного казеозного некроза с явлениями кальцинациинекротических масс. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.Риск прогрессирования туберкулеза повышается и при множественномхарактере туберкулем, иногда тесно расположенных в пределах одной долипо типу «грозди винограда» (рис. 51).Рис.
51. Туберкулемы по типу «грозди винограда».104При формировании туберкулемы из каверны при ее заполнении, а темболее при сохранении в ней на фоне лечения распада и бактериовыделения,показанием к операции становятся и более мелкие (от 1 до 2 см)туберкулемы. Обязательным в этом случае является раздельная обработкадренирующего туберкулему с распадом или заполненную каверну бронха.Отдифференцировать этот вид туберкулемы от других легко, имеярентгенархив, на котором определялась каверна в этой же части легкого.Чаще всего по поводу туберкулем выполняются субсегментарные исегментарные резекции, реже при множественных туберкулемах илитуберкулемахбольшихразмеров-лобэктомия.Оченьредкопримножественных туберкулемах с распадом и при наличии МЛУ могутвозникнуть показания к обширным комбинированным резекциям легких илибилобэктомии.3.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
