Диссертация (1139478), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Казеозная пневмония. Обширные фокусы казеозногонекроза с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, без элементовпродуктивного воспаления по периферии, отсутствуют признакиотграничения некротического фокуса от прилежащей легочнойпаренхимы. Перифокальная экссудативная тканевая реакция. Окраскагематоксилином и эозином. Х100.Рис. 61. Казеозная пневмония. Казеозно-некротический фокус ссохранившимися очертаниями альвеол, выраженная лейкоцитарнаяинфильтрация(фрагментпредыдущегорисунка).Окраскагематоксилином и эозином. Х400.116Рис. 62. Деструктивный тромбоваскулит в фокусе некроза при казеознойпневмонии.
В стенке сосуда выраженный отек, некроз и обильнаялейкоцитарная инфильтрация всех слоев (панваскулит). Пристеночныйтромбслейкоцитарнойинфильтрацией(указанстрелкой).Значительный периваскулярный отек. Окраска гематоксилином иэозином. Х400.Рис. 63. Стенка острой пневмониогенной каверны при казеознойпневмонии. Внутренний казеозно-некротический слой с выраженнойлейкоцитарной инфильтрацией, снаружи легочная паренхима сэкссудативной тканевой реакцией.
Окраска гематоксилином и эозином.Х200.117Рис. 64. Острая пневмониогенная каверна. Отсутствие фиброзныхэлементов в стенке полости распада. Окраска по ван Гизон. Х200.Состояние при поступлении было средней степени тяжести.Выраженные симптомы интоксикации: субфебрильная температура,повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита, снижен тургортканей, тонус мышц.На компьютерных томограммах при поступлении (рис. 65) справа вверхней и нижних долях отмечались выраженные инфильтративныеизменения с полостями распада до 2 см. В левом легком отмечались участкиинфильтрации.Мальчику было назначено лечение по IV режиму, с учетомчувствительности: пиразинамид + капреомицин + ПАСК +авелокс +циклосерин + амоксиклав.118Рис.
65. КТ больного Мон., 9 лет. Справарентгенологические признаки казеозной пневмонии.отмечаютсяОднако к 4 месяцам лечения была получена устойчивость уже ко всемПТП (HRZSEFqCapCsPt).На КТ через 5 месяцев лечения определялся казеозный лобит нижнейдоли справа, очаговая диссеминация в верхних долях обоих легких и среднейдоле справа (рис. 66).
При ФБС: стеноз бронхов нижней доли справа IIIстепени.119.Рис. 66. КТ больного Мон., 9 лет при переводе в хирургическоеотделение. Отмечается казеозный лобит нижней доли правого легкого.30.11.10 ребенку выполнили ВАТС нижнюю билобэктомию с резекциейС2, части С1 и части С3 справа с медиастенальной лимфаденэктомией(Хирург Гиллер Д.Б., ассистент Мартель И.И.).Из боковой миниторакотомии справа (6 см) под контролем ВТС былавыполнена анатомическая резекция с раздельной обработкой элементовкорня.
Для коррекции объема гемиторакса выполнили френикотрипсию.В удаленном препарате легочная ткань была безвоздушная (рис. 67).На разрезе поля казеозного некроза со сливными очагами от 0,7 до 4,0см, сформированием полостей распада. Лимфоузлы были резко увеличены иуплотнены. Гистологическое заключение: Казеозная пневмония с распадом иочагами лимфогематогенной диссеминации, фаза прогрессирования.120Рис.
67. Удаленный у больного Мон. препарат. Отмечаетсямассивная казеозная инфильтрация легкого с отсутствием неизмененнойлегочной ткани.Послеоперационный период протекал без осложнений.Рис. 68. КТ больного Мон. Через 2 месяца после операции. Справана фоне металлических швов определяется локальный участокинтерстициального уплотнения, по типу фиброза. Сохраняютсяочаговые изменения в С3, С6, на границе С9 и С10 слева.При проведении контрольной КТ через 2 месяца после операции (рис.68), правое легкое было уменьшено в объеме, справа на фоне металлических121швов определяется локальный участок интерстициального уплотнения, потипу фиброза.
Сохранялись очаговые изменения слева.Через 4 месяца после операции больной в удовлетворительномсостоянии был выписан для продолжения лечения в диспансере по местужительства.3.7. Фиброзно-кавернозный туберкулез.Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется хроническимволнообразным течением с формированием толстостенной каверны иликавернсвыраженнымиперифокальнымирубцовымиизменениями,объемным уменьшением пораженной доли или всего легкого и наличиемочагового обсеменения вокруг.Выставляется этот диагноз в России, как правило, после безуспешногоконсервативного лечения в течение 1-3 лет.Почти все больные ФКТ являютсябактериовыделителями и, у подавляющего большинства, определяется МЛУили ШЛУ устойчивость МБТ.Если в эпидемически благоприятные годы эта форма туберкулеза удетей в нашей стране встречалась казуистически редко, то в последнеедесятилетие отмечено значительное увеличение числа больных, особенносреди подростков.Статистически результатов лечения ФКТ легких у детей и подростков вотдельности от взрослого населения в нашей стране нет.
В целом же втечение последнего десятилетия эффективность лечения, включая ихирургические методы, не превышала в России 8%, при летальности втечение первого года с момента установления этого диагноза от 75% (в2007г.) до 40% (в 2011 г.) больных, находящихся на учете с этой формойтуберкулеза.В подавляющем большинстве случаев клинического выздоровлениябольных с ФКТ оно было достигнуто при использовании хирургическихметодов лечения.122Таким образом, фиброзно – кавернозный туберкулез, имея самыймрачный прогноз излечения и выживания, является абсолютным показаниемк операции.Однако у многих пациентов с этой формой туберкулеза хирургическоелечение невозможно из-за распространенности процесса или низкихфункциональных резервов.
У пациентов с нестабильным течением ФКТцелесообразна кратковременная предоперационная химиотерапия с цельюстабилизации процесса, длительная химиотерапия при резектабельномпроцессе, как правило, ухудшает прогноз хирургического лечения за счетусиления лекарственной устойчивости.Чаще всего ФКТ встречается вподростковом возрасте, однако в последние годы мы наблюдаем появлениеэтой тяжелой клинической формы и у детей.По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза чаще выполняютсяследующие оперативные вмешательства:- лоб- и билобэктомия, чаще всего с одномоментной или отсроченнойторакопластикой;- комбинированные резекции легких;- пневмонэктомия;- коллапсохирургические вмешательства;- иногда удается выполнить полисегментарную резекцию легкогообъемом менее лобэктомии с обработкой элементов корня удаляемой частилегкого. Особенно частичные резекции легкого с максимальной экономиейлегочной паренхимы целесообразны при двустороннем поражении легкого иу больных с выраженной дыхательной недостаточностью.Из 79 больных оперированных нами с ФКТ бактериовыделение намомент операции определялось в 50 (63,3%) случаев, в том числе МЛУ илиШЛУ у 38 (76%) больных.
Большинство детей - 55 (70%) были оперированычерез 9 и более месяцев химиотерапии (таблица 21).123Таблица 21. Сроки химиотерапии до операции по поводу фибрознокавернозного туберкулеза у детей и подростков.Сроки химиотерапииКоличество операцийДо 4 месяцев35-6 месяцев97-8 месяцев129-10 месяцев2011-12 месяцев24Более 12 месяцев11ВСЕГО79По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза нами выполнено 110операций(таблица22).Чащевсеговыполнялисьоперации:комбинированные полисегментарные резекции – 33 (30%), лобэктомии – 24(21,8%), пневмон- и плевропневмонэктомии – 15 (13,6%); сегментэктомии сраздельнойобработкойэлементовкорнялегкого–14(12,7%),торакопластики – 20 (18,2%); видеоторакокаустики и ВТС плеврэктомии по 2(1,8%).
Одной больной с неоперабильным в радикальном плане процессомдля ликвидации двусторонних эмпием выполнили ВТС плеврэктомии.У 28 (35,4%) пациентов с целью коррекции объема плевральной полостивыполнили различные операции: 20 – ВАТС отсроченные торакопластики,запатентованные нами; 3 – резекции выполнили с одномоментнойинтраплевральной торакопластикой; 5 операцию дополнили перемещениемдиафрагмы по предложенной нами методике.При распространенном хронически текущем туберкулезе, какимявляетсяфиброзно-кавернозныйтуберкулезлегких,патологическиеизменения развиваются во всех структурах легкого: в легочной ткани, мелкихи крупных бронхах, сосудах и внутригрудных лимфатических узлах.124Таблица 22.
Объемы выполненных операций по поводу фибрознокавернозного туберкулеза.ОперацияЧислоДоля отобщего числаВидеоторакокаустика21,8%Сегментэктомия с раздельной1412,7%обработкой корняВТС плеврэктомия21,8%Комбинированная сегментарная3330%резекция с раздельной обработкой корняЛобэктомия2421,8%Пневмонэктомия1110%Плевропневмонэктомия43,6%Торакопластика2018,2%ВСЕГО110100%Рентгенологически при фиброзно-кавернозном туберкулезе отмечаетсяфибрознаятрансформацияопределяютсялегкогосформированныесегоуменьшением,толстостенныекаверны,влегкоминогдасформированием системы полостей и массивным очаговым обсеменениемокружающей легочной ткани (рис.
69, 70). Макроскопически отмечаетсямассивный фиброз в легком, толстостенные каверны и множественные очагив легочной паренхиме (рис. 71).Микроскопическистенкахроническойтуберкулезнойкавернытрехслойного строения (рис. 72): внутренний слой казеозно-некротический,средний – слой специфической грануляционной ткани с эпителиоидногигантоклеточными гранулемами, реже с рассеянными эпителиоиднымиклетками и гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса и инородныхтел, снаружи грубоволокнистая фиброзная капсула (при кавернозномтуберкулезе наружный слой представлен рыхлыми, тонкими, прерывистымиволокнами соединительной ткани). В каверне чаще всего выявляютсякислотоустойчивые микобактерии (рис.
73).125Рис. 69. Обзорная рентгенография больного К. при ФКТ. На фонемассивного фиброза и отмечаются толстостенные полости с обеихсторон.Рис. 70. Компьютерные томограммы больного К. при ФКТ.Массивный фиброз и уменьшение верхних долей легких, на фонекоторых имеются толстостенные множественные каверны.126Рис. 71. Макропрепарат больного К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
