Диссертация (1139478), страница 19
Текст из файла (страница 19)
По сроку заболеванияразличают острую (до 2 месяцев) и хроническую (срок болезни более 2месяцев) туберкулезную эмпиему плевры.Иногда гнойные осумкования туберкулезной эмпиемы могут протекатьпрактически бессимптомно в течение многих лет, ошибочно трактуемыерентгенологом как плевральные наложения после перенесенного плевритаили искусственного пневмоторакса, и лишь появление туберкулезногонатечника мягких тканей грудной клетки или бронхиального свищаманифестирует торпидно протекающий воспалительный процесс.Яркие клинические проявления эмпиемы при туберкулезе появляются,какправило,вслучаеприсоединениявторичнойнеспецифической152микрофлоры, что, чаще всего, обусловлено появлением бронхиальногосвища.В целом наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, чтоесли неспецифическую эмпиему в подавляющем большинстве случаевможно излечить дренированием и местной санацией, то излечениетуберкулезной эмпиемы, часто требует больших торакальных операций.Туберкулезнаяэмпиемаявляетсяабсолютнымпоказаниемкхирургическому лечению.
Эти больные в обязательном порядке должнылечиться в хирургическом отделении. Лечение больных с эмпиемой плеврыначинаетсясдренированияплевральнойполости,котороеможетвыполняться различными способами (торакоцентез с использованиемтроакара,установкакатетерапоСельдингеру,плевростомия,видеоторакоскопическая санация плевральной полости с дренированием).Мы отдаем предпочтение ранней ВТС с санацией плевральной полости,которая позволяет с наибольшим эффектом в кратчайшие сроки купироватьсимптомы интоксикации и снизить риск формирования хроническойэмпиемы. Во время этого вмешательства выполняются последовательно: 1)эвакуация всего гнойного экссудата (рис.
103), 2) вскрытие отдельныхосумкований, 3) удаление фибринозных наложений с висцеральной ипариетальной плевры (рис. 104, 105), 4) частичная костальная плеврэктомия взоненаибольшихвоспалительныхизмененийдляморфологическойверификации процесса и ускорения резорбции экссудата из плевральнойполости (рис. 106), 5) дренирование плевральной полости для удаленияэкссудата,регионарнойантибактериальнойтерапииивведенияпротивотуберкулезных препаратов.153Рис. 103.
Плевральная полость при туберкулезной эмпиеме доудаления фибрина.Рис. 104. Вид легкого и плевральной полости после удаленияфибрина.154Рис. 105. Удаленный при ВТС фибрин и экссудат, взятые наисследования.Рис. 106. Удаление париетального лоскута плевры.При наличии бронхиального свища у больных с туберкулезнойэмпиемой во время ВТС возможнагерметизация легочного дефектаразличными способами: электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция,ушивание легочного дефекта, заклеивание пластиной тахокомба или155биологическим клеем, обтурация бронха в зоне легочной деструкции, длячего одновременно с ВТС выполняется ФБС.
Нахождение нужного бронхаоблегчается при введении в плевральную полость 3% р-ра перекиси водородаподкрашенного бриллиантовым зеленым. Визуализация при ФБС бронха вкотором появилась зеленая пена, позволяет правильно выбрать сегментарныйили долевой бронх, в который затем устанавливается бронхоблокатор.Гистологическое исследование удаленной плевры позволяет верифицироватьтуберкулезную этиологию эмпиемы.
Цитологическое и микробиологическоеисследование удаленного фибрина позволяет, как правило, обнаружить МБТили неспецифическую флору. Методами ПЦР и посева имеется возможностьустановитьлекарственнуюустойчивостькпротивотуберкулезнымпрепаратам.Последующее за санационной ВТС местное лечение позволяет убольшинствапациентовсостройэмпиемойплеврыкупироватьвоспалительный процесс. Однако у части больных, особенно при наличиибронхиального свища, формируется хроническая эмпиема, требующаярадикальногохирургическоголечения.Излечитьхроническуютуберкулезную эмпиему консервативными методами или методами местнойсанации практически в большинстве случаев не удается. В лечениихронической туберкулезной эмпиемы применяются:- плеврэктомия с декортикацией легкого;- плеврэктомия с частичной резекцией легкого;- плевропневмонэктомия;- торакомиопластика;-этапныеоперациисприменениемхирургическойокклюзиибронхиального свища.На нашем опыте по поводу туберкулезной эмпиемы у 25 больныхвыполнили 27 операций (таблица 23).
Чаще всего выполняли плеврэктомию сдекортикацией легкого 11 (40,7%) и резекции легкого с плеврэктомией идекортикацией 8 (29,6%). Одному пациенту с пострезекционной эмпиемой и156свищем главного бронха выполнили сначала трансстернальную окклюзиюглавного бронха справа, а затем торакомиопластику полости эмпиемы.Примеромпоказанийквидеоассистированнойплеврэктомиисдекортикацией легкого может служить следующее наблюдение.Больная Г., 10 лет заболела остро 29.09.07., когда появились жалобы насухой кашель, температура до 39,3, сильную одышку в покое. При обращениик педиатру по месту жительства была выполнена рентгенограмма груднойклетки (рис.
107), где был выявлен тотальный плеврит слева с выраженнымсмещением средостения вправо.Девочка была срочно госпитализирована в реанимационное отделениеЦРБ по месту жительства, где были выполнены сначала плевральнаяпункция слева судалением 1000,0 мл серозно-гнойного экссудата(атипичные клетки и МБТ в экссудате найдены не были). На следующий деньбыло выполнено дренирование плевральной полости слева, проводиласьвнутривенная антибиотикотерапия (медоксон 1,0 в сутки).
Состояниебольной улучшилось, нормализовалась температура тела. Через 10 днейдренаж из плевральной полости был удален. Однако, несмотря напроводимое лечение, в плевральной полости слева по данным УЗИсформировалось осумкование в объеме до 200,0 мл. Была заподозренатуберкулезная этиология процесса, в связи с чем, 13.11.2007 девочкугоспитализировали в детское туберкулезное отделение с диагнозом:хроническая субтотальная эмпиема плевры слева туберкулезной этиологии.157Рис.
107. Обзорная рентгенограмма больной Г. при выявлении.Определялся тотальный плеврит слева с выраженным смещениемсредостения вправо.При поступлении девочка предъявляла жалобы на слабость, плохойаппетит, одышку при физической нагрузке, периодический субфебрилитетдо 37,8. При объективном осмотре левая половина грудной клетки быладеформирована, уменьшена в объеме и плохо участвовала в акте дыхания.Межреберные промежутки были резко сужены.
Определялся сколиоз сискривлением позвоночника влево. Аускультативно дыхание слева было резкоослаблено в верхних отделах и совсем не прослушивалось в нижних.Перкуторно ниже IV ребра по задней и боковой поверхности грудной клеткиопределялась тупость. На обзорной рентгенограмме легких (рис. 108) слеваопределялась осумкованная эмпиема. При компьютерной томографии (рис.109) заднекостально в левой плевральной полости определялось массивноеосумкование с резким объемным уменьшением левого гемиторакса.158Рис.
108. Обзорная рентгенограмма больной Г. до операции. Слеваопределяется субтотальная осумкованная эмпиема плевры.При функциональном исследовании легких отмечалось умеренноеснижение вентиляционной способности легких по смешанному типу (ЖЕЛ 79% к должной, ОФВ1 – 69%).После семидневного курса химиотерапии (изониазид 0,3; рифампицин0,3; этамбутол 0,8; пиразинамид 0,75) 20.11.2007 больная была переведена вхирургическое отделение для оперативного лечения.В тот же день девочке была выполнена операция: Видеоассистентторакоскопическая плеврэктомия слева с декортикацией легкого (ХирургГиллер Д.Б.).Из боковой миниторакотомии 6,0 см в V межреберье контролем ВТСлегкое было выделено в экстрафасциальном и поднадкостничном слое домедиастинальной поверхности и в интраплевральном слое от средостения.Эмпиемный мешок располагался по латерально-костальной поверхностилегкого с затеком в междолевую борозду, достигая в размерах 15 х12х5 см.Его наружная стенка была резко утолщена до 0,5 см. Острым путем былавыполнена декортикация легкогои эмпиемный мешок иссечен целиком безего вскрытия (рис.
110). В легком патологии не пальпировалось. После159установкивплевральнуюполостьтреххлорвиниловыхдренажей,выведенных по Бюлау, рану ушили.Рис. 109. Компьютерные томограммы больной Г. до операции.Заднекостально в левой плевральной полости определяется массивноеосумкование.Длительностьоперациисоставила3часа10минут,интраоперационная кровопотеря 80,0 мл.Удаленный препарат представлял собой субтотальную осумкованнуюэмпиему (рис. 111), на разрезе с густым казеозным содержимым (рис.
112).160Рис. 110. Этап операции у больной Г. Эмпиемный мешок удаленцеликом без его вскрытия.Рис. 111. Удаленный у больной Г. препарат. Субтотальнаяосумкованная эмпиема плевры.161Рис. 112. Удаленный у больной Г. препарат на разрезе. В полостиэмпиемы густое казеозное содержимое.При гистологическом исследовании получено заключение: хроническаятуберкулезнаяэмпиемаплевры.Послеоперационныйпериодбылнеосложненный.При контрольном обследовании через 3 года после операции девочкахорошо себя чувствует, физическое развитие соответствует возрасту.Одышку не отмечает, занимается спортивной гимнастикой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
