Диссертация (1139478), страница 17
Текст из файла (страница 17)
на разрезе. На фонемассивного фиброза и очагового обсеменения в легком опеределяетсясистема толстостенных фиброзных каверн.При прогрессировании туберкулеза казеозно-некротический слойпревышает по толщине слой специфических грануляций. Отмечаетсялейкоцитарнаяраспространятьсяинфильтрациянаказеозногофибрознуюкапсулунекроза,икотораяприлежащуюможетлегочнуюпаренхиму.В бронхах при ФКТ выявляются различные виды туберкулезноговоспаления: по локализации воспаления – эндо-, мезо-, пери-, панбронхит; повидутуберкулезноговоспаления-гранулематозноетуберкулезноевоспаление бронхов, казеозный бронхит (рис. 74). Результатом бронхогеннойдиссеминацимиявляетсяразвитиебронхогенныхочагов-отсевов.Туберкулезный процесс обычно протекает волнообразно, поэтому в легкомобнаруживаются очаги-отсевы различной давности (рис.
75, 76, 77) – болеестарые с признаками организации (уплотнением казеозного некроза,инкапсуляцией, гиалинозом, петрификацией) и свежие с лейкоцитарнойинфильтрацией некротических масс и отсутствием инкапсуляции. Почти127всегдаприфиброзно-кавернозномтуберкулезеимеетсяпоражениевнутригрудных лимфатических узлов (рис. 78, 79).Клинически обширное поражение легких и длительное заболеваниеприводят к более выраженным, чем при ранее упомянутых формахсимптомам туберкулезной интоксикации и, у большинства больных, клегочно-сердечной недостаточности. Почти у всех пациентов сохраняетсякашель со значительным количеством, как правило, гнойной мокроты,гипертермия в период обострений до фебрильных цифр, гипотрофия, иногдадо степени кахексии.Рис.
72. Стенка хронической туберкулезной каверны, имеющая 3слойное строение (1- внутренний казеозно-некротический слой, 2 - слойспецифической грануляционной ткани, 3 - наружная грубоволокнистаяфиброзная капсула). Окраска гематоксилином и эозином. Х100.128Рис. 73. Обилие кислотоустойчивых бактерий во внутреннем слоехронической туберкулезной каверны.
Окраска по Цилю-Нильсену.Х1000 (имм.).Рис. 74. Казеозный эндобронхит дренирующего бронха. Слизистаяоболочка хрящевого бронха разрушена и замещена казеозными массамис умеренной лейкоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином иэозином. Х200.129Рис. 75. Бронхогенная диссеминация. Продуктивное гранулематозноевоспалениебронха:вслизистойоболочкеэпителиоидногигантоклеточная гранулема с небольшой лимфоидной реакцией попериферии. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.Рис.
76. Бронхогенная диссеминация. Казеозный панбронхит сформированиембронхогенногоочага-отсева(стрелкойуказаннебольшой сохранившийся участок стенки бронха). Окраскагематоксилином и эозином. Х400.130Рис. 77. Нодозный очаг в легком: инкапсулированный очагуплотненного казеозного некроза. Окраска гематоксилином и эозином.Х200.Рис. 78. Туберкулезный гранулематозный лимфаденит внутригрудноголимфатического узла: в лимфатическом узле множественныеразновеликиесливающиесяэпителиоидно-гигантоклеточныегранулемы, некоторые из них с казеозным некрозом в центре (указанстрелкой).
Окраска гематоксилином и эозином. Х200.131Рис. 79. Субтотальный казеозный лимфаденит внутригрудноголимфатического узла: лимфоузел практически полностью замещенказеозно-некротическими массами, по периферии некротического очагаузкий слой специфической грануляционной ткани, состоящий измакрофагально-эпителиоидныхиэпителиоидно-гигантоклеточныхгранулем. Фиброз капсулы лимфатического узла и прилежащейжировой клетчатки. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.3.8. Цирротический туберкулез.Цирротический туберкулез формируется в результате длительносуществующего, часто многолетнего, туберкулезного процесса в легких приего относительно благоприятном течении.
При этой форме туберкулезапреобладают фиброзные изменения в легком и плевре с менее выраженными,чем при других формах туберкулеза, морфологическими признакамиактивности туберкулезного воспаления. Специфические изменения обычнопредставлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами,как правило с признаками кальцинации, в том числе и в внутригрудныхлимфоузлах,иногдаостаточнымищелевиднымикавернамиибронхоэктазами.Данная форма туберкулеза является показанием к операции при наличииу больного 1) бактериовыделения, 2) периодических обострений туберкулеза,1323) признаков туберкулезной интоксикации.
При отсутствии признаковактивности туберкулезного процесса показанием к хирургическому лечениюдетей с этой формой туберкулеза являются 4) частые обострениянеспецифическоговоспалительногопроцесса,особенноосложненныекровотечениями.Цирротический туберкулез сравнительно редко служит показанием коперации у детей и подростков. На нашем опыте было прооперировано 6пациентов, что составило 1,6% от всех больных, оперированных по поводуактивного туберкулеза.Пофункциональнымпоказаниямоперацияцелесообразнаприобширном или тотальном поражении легкого цирротическим процессом. Впоследнемслучаеудалениеизмененныхдолейиливсеголегкогопроизводится для профилактики или уменьшения легочно-сердечнойнедостаточности,связаннойсналичиемсосудистогошунтавнефункционирующем легком и вредного воздушного пространства.В детском возрасте цирротический туберкулез чаще формируется принесвоевременномвыявленииосложненногоателектазомпервичноготуберкулеза, реже является исходом лечения казеозной пневмонии илифиброзно-кавернозного туберкулеза, может формироваться в результатеобтурации бронха инородным телом, например брохолитом.
Факторы,которые способствуют развитию этой клинической формы туберкулеза осложненноетечениезаболеванияснарушениембронхиальнойпроходимости, гиповентиляцией или ателектазом пораженного участка,вялое рассасывание инфильтрации, применение в лечении туберкулезаразличных бронхообтураторов. При осложненном течении первичноготуберкулезаслимфатическихраспространениемузловнастенкуспецифическогобронха,воспаленияпоследующимизнарушениебронхиальной проходимости приводит к стенозу или обтурации бронха и, врезультате, к ателектазу, в области которого развиваются хроническоевоспаление и грубые фиброзные изменения. При первичном туберкулезе133подобные изменения чаще локализуются в верхней и средней долях правоголегкого или язычковых сегментах левого легкого.Пораспространенностипоражениявыделяютодностороннийидвусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротическийтуберкулез. При формировании цирротического туберкулеза легких изказеозной пневмонии или фиброзно-кавернозного туберкулеза пневмогенныецирротические изменения сочетаются с бронхогенным циррозом, а в толщефиброзной ткани наряду с инкапсулированными туберкулезными очагамиприсутствуют остаточные щелевидные каверны.
Рентгенологически (рис. 80)при этом мы видим на месте ранее определявшихся инфильтративных идеструктивных изменений в легких формирование ячеистого фиброза сзатемнением в центре, объемным уменьшением пораженного сегмента, долиили всего легкого, резкой деформацией бронхов, часто смещениемсредостения в сторону поражения. На КТ (рис. 81) определяется резкоесгущение легочного рисунка в пораженной части легкого, часто до полногозатемнениязоныпоражения.Нафонезатемненияопределяютсядеформированные расширенные бронхи, часто с бронхоэктазами илищелевиднымикавернами.распространяютсяОт«рубцовыеобластилучи»,затемнениясуживающиесякперифериикплевре.Макроскопически в легком определяется плотная белесая рубцовая ткань,иногда делающая легкое абсолютно безвоздушным с расширенными по типубронхоэктазов бронхами (рис.
82).134Рис. 80. Обзорная рентгенограмма больной У. с цирротическимтуберкулезом верхней доли правого легкого.Рис. 81. Компьютерные томограммы больной У. Определяетсямассивный пневмоцирроз верхней доли правого легкого.135Рис. 82. Макропрепарат больной У. цирротический туберкулез какисход фиброзно-кавернозного туберкулеза.Цирротический туберкулез может формироваться как последствиеперенесенного туберкулезного плеврита или эмпиемы. В этих случаях, впервую очередь, развивается массивный фиброз плевры, от которойсклеротический процесс лучами распространяется и на легочную ткань.Рентгенологически(рис.83)приформированииплевроциррозаопределяется резкое утолщение плевры с облитерацией плеврального синуса,объемное уменьшение доли, но чаще всего легкого, сужение межреберныхпромежутков, смещение средостения в сторону патологического процесса,подъем диафрагмы и ее неподвижность при рентгеноскопии, грубаядеформация бронхов, часто с развитием бронхоэктазов.
На КТ хорошо виднырубцовыетяжи,широкимоснованиемприлежащиекплевреираспространяющиеся вглубь легочной паренхимы (рис. 84).Макроскопически в удаленном препарате определяется массивныйплевроцирроз с формированием плевральной шварты и цирроз легкого (рис.85).136Рис. 83. Обзорная рентгенограмма больной М. Исход хроническоготуберкулезного плеврита с формированием плевро-пневмоциррозалевого легкого.Рис. 84.
Обзорная рентгенограмма больной М. Исход хроническоготуберкулезного плеврита с формированием плевро-пневмоциррозалевого легкого.137Рис. 85. Макропрепарат больной М. цирротический туберкулез имассивный плевроцирроз как исход хронического туберкулезногоплеврита.Симптоматика цирротического туберкулеза обусловлена деформациейбронхиального дерева, наличием бронхоэктазов и значительным ухудшениемгазообмена при обширном поражении легкого.
При развитии цирротическоготуберкулеза происходит сосудистая перестройка в тканях пораженной частилегкого. Атрофируются и резко уменьшаются в диаметре ветви легочнойартерии, при этом возникает выраженная гипертрофия и расширениебронхиальных артерий. При этом на сцинтиграфии определяется резкеоснижениерегионарногокровотокавзонециррозадополной«функциональной ампутации» (рис. 86).Дети жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты, иногдакровохарканье. Степень клинических проявлений зависит от локализации,распространенности,неспецифическогофазытуберкулезногокомпонентавоспаленияпроцесса ивлегком.выраженностиЦирротическийтуберкулез ограниченной протяженности с поражением верхней долилегкого редко протекает с выраженными симптомами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
