Диссертация (1139478), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Первыйторакопорт, устанавливали в 5 межреберье по средне-подмышечной линии ив плевральную полость вводилась оптика. После осмотра плевральнойполости устанавливались дополнительные торакопорты (чаще в 3-6межреберьях по средне-подмышечной линии) для введения рабочихинструментов (рис.
122). При наличии сращений в плевральной полости ихрассекали электроножом. Проводили ревизию легкого оценивали характерпатологическихизменений,частьлегкогоспатологиейбралиэндоскопическими окончатыми зажимами. После выбора линии резекции172прошивали легкое эндостеплерами Endo Gia- 60 фирмы AutoSuture Covidien(рис. 123).Рис. 122. Этап операции. Введенные в торакопорты инструменты.Рис. 123. Этап операции.
Прошивание легкого эндостеплером.173Рис. 124. Этап операции. Удаленная часть легкого помещается вконтейнер.Удаленную часть легкого извлекали из плевральной полости спомощью эндоскопического контейнера для препарата (рис. 124), обычнохватало объема контейнера 200 мл. После установки одного или двух тонкиххлорвиниловых дренажей операцию заканчивали ушиванием торакальныхран (рис. 125).Рис. 125.
Оперативные доступы и установленные дренажи послеВТС резекции.174Техника выполнения видеоассистент-торакоскопических операций.Укладка больного и анестезиологическое пособие были такими же, как ипри видеоторакоскопических операциях. Разрез длиной 3,0 – 8,0 смвыполняли в аксиллярной зоне вдоль IV или V межреберья без пересеченияширочайшей и большой грудной мышц. Волокна передней зубчатой мышцытупо раздвигали в стороны, после чего рассекали межреберные мышцы,соответствующегомежреберьяэлектроножом вместе с париетальнойплеврой.
Рану разводили детским реечным ранорасширителем (рис. 126) сшириной бранш 30 мм.Рис. 126. Рана разведена детским реечным ранорасширителем.После осмотра плевральной полости устанавливали торакопорт, обычнов III межреберье по средне-подмышечной линии. При необходимости (в 5случаях) устанавливали дополнительный торакопорт. Дальнейшая тактикаменялась в зависимости от проводимой операции.Выполнение ВАТС лимфонодулэктомий у детей и подростков.После выделения легкого из сращений производили пальпацию легкогои лимфатических узлов средостения, причем пальпацию производили какпальцами, введенными в рану, так и инструментально. У подавляющегобольшинства детей и подростков глубина раны позволяет достичь двумяпальцами, введенными в миниторакотомию области корня легкого и175средостения, что отличает эту категорию пациентов от взрослых.
При болееглубокой ране у высоких подростков, достичь области корня и средостениядля пальпации и мануального завязывания лигатур помогает следующийприем. После рассечения медиастинальной плевры над главным бронхом,вокруг него в дистальной части с помощью диссектора проводитсяхлорвиниловая трубка диаметром 3 – 4 мм, которая используется какдержалка, при потягивании которой область корня и средостения может бытьприближена к ране на 2 – 3 см. Подобного эффекта можно достичь и припотягивании кривыми окончатыми зажимами за удаляемую часть легкого,однако первый прием сопровождается меньшим травмированием тканей.Затемнадизмененнымилимфатическимиузламирассекалимедиастинальную плевру.
Спаянные в пакеты лимфоузлы выделялипреимущественно острым путем, используя диссектор и электронож, вэкстракапсулярномслое.Сосуды,питающиелимфатическийузелперевязывались капроновыми лигатурами и пересекались. После удаленияпрепарата производили тщательный гемостаз. Ложе лимфатических узловтампонировалосьгубкойгемостатическоймедиастинальнаяплевранадложемилипластинойушиваласьтахокомба,проленом4-0наатравматических иглах. При отсутствии повреждения легкого плевральнаяполость дренировалась на сутки одним тонким хлорвиниловым дренажом,проводимым через торакопорт.ВыполнениеограниченныхВАТСатипичныхсубсегментарныхрезекцийказеозныхлегкихпроцессахпоказанобезприпоражениядренирующего бронха и обсеменения окружающей легочной ткани. Прирешении вопроса о доступе для экономной резекции имеет значение,впервую очередь, наличие очагов рядом с основной патологией по даннымКТ. Во всех подобных случаях от ВТС резекции стоит отказаться, отдаваяпредпочтение миниторакотомии, при которой возможно проконтролироватьпальпаторно прохождение линии резекции вне очагов.176После выделения легкого из сращений проводили его пальпаторноеобследование, для этого электроножом разрушали легочную связку длябольшей подвижности легкого [37].
Отдельные части лёгкого по очередиподводили к ране окончатым зажимом и ощупывали двумя пальцами,введёнными в рану, при этом, как правило, удавалось ощупать всю легочнуюткань. Особое внимание уделяется состоянию легочной ткани по линиипредполагаемой резекции легкого, состоянию дренирующего бронха илимфатических узлов вокруг него.
После этого на легочную тканьцентральнее выявленной патологии накладывался сшивающий аппарат. Вкачестве сшивающего аппарата использовался СОМИ – 80; УО – 40; УДО;УУС-30; Endo-Gia. Препарат удалялся. Механический шов на легочной тканив обязательном порядке укреплялсяручными швами проленом 4-0 наатравматических иглах по всей длине.
После установки трех дренажей вплевральную полость рана послойно ушивалась.Техника ВАТС резекций легких с раздельной обработкой элементовкорня легкого.Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогопроизводилась нами всегда, когда удалялась вся доля или сегмент, либо притуберкулезном поражении дренирующего патологический процесс бронха.Обработку элементов корня легкого начинали всегда после полноговыделения легкого и разрушения нижней легочной связки. Выделениеэлементов корня производили через миниторакотомию с использованием какэндоскопического, так и общехирургического инструментария под двойнымконтролем на мониторе через видеоторакоскоп и прямым контролем черезминиторакотомию. Во время выделения бронха и сосудов легкого мыотводили легкое от средостения окончатыми изогнутыми зажимами такимобразом, чтобы угол между сосудами и рабочими инструментами,введенными в рану, составлял 45 - 60º, что позволяло контролировать работукак на экране монитора, так и при взгляде через рану.
Сначала широкорассекали медиастинальную плевру вокруг корня удаляемой части легкого и177иссекали патологически измененные лимфоузлы корня при их наличии взоне диссекции. В первую очередь остро выделяли ветви легочной артерии,идущие к удаляемой части легкого, затем вены и бронх. Все сосудыудаляемой части легкого изолированно перевязывались тремя капроновымилигатурами с последующим пересечением сосуда между средней идистальной лигатурой.
Затягивание узлов осуществлялось, как правило,пальцем, введенным в миниторакотомию. Редко у подростков с большимиразмерами грудной клетки, когда палец не достигал области корня легкого,узлы затягивались зажимом. Сегментарные бронхи перевязывались двумякапроновыми лигатурами (плетеный капрон №5) с пересечением бронхамежду ними.
Долевые бронхи после изолированного выделения прошивалисьсшивающим аппаратом УО – 40 или УУС-30 и пересекались междубраншами аппарата и зажимом, наложенным на дистальную часть бронха.Легочная ткань по межсегментарным границам прошивалась сшивающимаппаратом СОМИ – 80, УО – 40, УУС-30, УДО или Endo-Gia сдополнительным укреплением линии шва ручными атравматическими швамипо всей длине. При выполнении лоб-, билобэктомии механический шов набронхе укреплялся атравматическими 8-образными швами (пролен 4-0).Культя долевого бронха плевризировалась. Дренирование плевральнойполости осуществлялось тремя хлорвиниловыми дренажами диаметром 5 мм,один из которых подводился в купол плевральной полости и фиксировался вэтом месте одиночным викриловым швом (викрил 4-0) за плевру.
Два другихустанавливали в передний и задний синусы плевральной полости.ТехникаВАТСпневмон-иплевропневмонэктомийпоповодутуберкулеза у детей и подростков.Наиболеесложнымиявляютсяоперациипневмон-иплевропневмонэктомии по поводу туберкулеза из-за обширного спаечногопроцессавплевральнойполости,которыйвсегдасопровождаетполикавернозный туберкулез. Мы производили миниторакотомиюв Vмежреберье с кожным разрезом 5,0 – 8,0 см. При наличии тотального или178субтотального спаечного процесса в плевральной полости выделение легкогопроизводили чаще всего экстраплеврально. При этом после рассечениямежреберных мышц в проекции миниторакотомии оценивалась плотностьподлежащей плевры и, в зависимости от ее степени, выбирался слойрасслоениятканей(экстраплевральный,экстрафасциальныйилиподнадкостничный). Этот слой находили на уровне раны, под контролемзрения, применяя препаровку ножницами и маленьким тупфером, а, иногдапри поднадкостничном вхождении в полость, респатером.
Дальнейшеевыделение во все стороны от раны производилось пальцами, большимтупфером или специально сделанным нами инструментом в виде широкойзакругленной тупой лопатки с изогнутой под углом 30º ручкой. Послеотделения легкого от грудной стенки на расстоянии введенных в ранупальцев на 2 межреберья выше раны по средне – подмышечной линииустанавливали торакопорт, через который вводили видеоторакоскоп.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
