Диссертация (1139478), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Выделениелегкого производили под контролем ВТС в экстрафасциальном илиподнадкостничном слое вместе с мешком эмпиемы. После удаленияувеличенных лимфатических узлов и перевязки сосудов корня легкого,производили обработку бронха как это уже описывалось выше. Плевральнаяполость промывалась растворами антисептиков (р-р фурациллина 1:5000 +р-р димексида + рифадин). Медиастинальные ткани над культями сосудов ибронхиальнымшвомгерметичноушивались.Плевральнаяполостьдренировалась одним хлорвиниловым дренажом.
Технические проблемы вобработке сосудов легкого при пневмонэктомии встречались нам редко и, восновном, были связаны с выраженными рубцовыми изменениями в зонекальцинированных лимфатических узлов у детей младшего возраста. Тем неменее, повреждения крупных сосудов нам удалось избежать во всех случаях,причемводномизнихнампришлосьиспользоватьдляэтогоинтраперикардиальную обработку сосудов.Техника ВАТС плеврэктомии при хронической туберкулезной эмпиемеплевры у детей и подростков.Традиционно плеврэктомия по поводу хронической эмпиемы плеврысчитается очень тяжелой, технически сложной, травматичной операцией сбольшой кровопотерей. Тотальная плеврэктомия без резекции легкого, убольных туберкулезной эмпиемой, по данным литературы, выполняетсясравнительно редко, а у детей сведений о выполнении этой операции изминидоступа нами в литературе не найдено.
Мы выполнили с применениемвидеоторакоскопии две таких операции. Внедрение видеоторакоскопиипозволилонамзначительноснизитьрископерации,интра-и187послеоперационную крово- и плазмопотерю, и, в конечном итоге, ускоритьреабилитацию наших больных, по сравнению, с операциями из стандартныхторакотомных доступов в контрольной группе.Плеврэктомию мы выполняли из бокового доступа длиной 6,0 - 8,0 см вV межреберье. При наличии тотального спаечного процесса в плевральнойполостивыделениелегкогопроизводилиэкстраплеврально.Послерассечения межреберных мышц в проекции миниторакотомии оцениваласьплотность подлежащей плевры и, в зависимости от ее степени, выбиралсяслой расслоения тканей (экстраплевральный, экстрафасциальный илиподнадкостничный). Дальше выделение от раны производилось пальцами,большим тупфером или специально сделанным нами инструментом в видеширокой закругленной тупой лопатки . После отделения легкого от груднойклетки выше раны по средне – подмышечной линии устанавливалиторакопорт, через который вводили видеоторакоскоп.
При необходимости(приращении легкого в области синусов) устанавливали дополнительныйторакопорт в VI или VII межреберье по задне-подмышечной линии. Привыделении легкого использовали те же инструменты как и при выполнениипневмон- и плевропневмонэктомии. После выделения легкого в проекциикостальной части рассекалась переходная складка в переднем синусе, иинтраплевральновыделяласьмедиастинальнаяидиафрагмальнаяповерхность легкого. После рассечения нижней легочной связки достигаласьподвижность нижней доли и нижний край шварты подводился к ране.Препаровкаосуществляласьострымпутем.Померепродвиженияпрепаровки к центру эмпиемной полости освобожденные отделы легкогоопускались в плевральную полость, а мешок эмпиемы постепенно извлекалсянаружу.
После удаления мешка эмпиемы плевральную полость промывалираствором антисептиков и, одновременно, проверяли герметизм легочнойткани. Мелкие дефекты легочной ткани тщательно герметизировалиперевязкой или ушиванием. Плевральную полость дренировали 3мя или 4мятонкими полихлорвиниловыми дренажами по Бюлау. Первый дренаж188устанавливали в купол гемиторакса, через II или Ш межреберье собязательной фиксацией в куполе викриловым швом. Второй и третийдренажи устанавливали в передний и задний синусы, причем одинподнимался вверх к куполу спереди от корня легкого, а второй сзади.
Вслучае большого риска негерметичности в послеоперационном периодеустанавливали четвертый дренаж в III межреберье по задне-подмышечнойлинии книзу по задне-костальной поверхности. Плевральную полостьгерметично ушивали.Резюме.Таким образом, принципиальными моментами техники операцийна органах дыхания у детей мы считаем:1)Возможность и целесообразность выполнения почти всехопераций у этой возрастной категории из минидоступов под контролемвидеоторакоскопии, включая операции повышенной технической сложности(плеврэктомии при хронической эмпиеме, повторные резекции легких ипневмонэктомии).2)Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогово всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций исегментэктомий.
Атипичная резекция целесообразна только в случаяхсубсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаковпоражения дренирующего бронха.3)Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии сприменением рекомендуемого нами бескультевого метода.4)Дренирование плевральной полости тонкими термопластичнымидренажами с проведением в послеоперационном периоде регионарнойантибактериальной терапии и местного обезболивания.5)Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями.6)Удалениеувеличенныхиприрезекциимакроскопическилегкогоприизмененныхтуберкулезеприкорневыхвсехи189медиастинальных лимфатических узлов, которые в этой возрастной группечасто поражаются активным туберкулезом.7)Дифференцированное использование для коррекции объемагемиторакса после обширных резекций различных методов коррекцииобъема гемиторакса, как временных (пневмоперитонеума и перемещениядиафрагмыпоразработаннойнамиметодике,экстраплевральногопневмолиза), так и в ряде случаев постоянных (торакопластики).8)ИспользованиевовремяВАТСоперацийнетолькоэндоскопических, но и модернизированных нами общехирургическихинструментов, а также сшивающих аппаратов для открытой хирургии (УО –40, УУС, УДО).9)Применение для шва легочной ткани значительного объемаоригинального сшивающего аппарата для малоинвазивной хирургии СОМИ– 80, впервые апробированного нами у детей и подростков.Большинство легочных операций по поводу туберкулеза органовдыхания у детей и подростков в Российских клиниках до сих порвыполняютсяизстандартныхторакальныхдоступов,илишьдиагностические операции по поводу плевритов и санационные операции поповоду эмпием производят сегодня видеоторакоскопически повсеместно.По данным отечественной и зарубежной литературы, немногие хирургидопускают возможность экономных резекций легких по поводу туберкулезаиз минидоступов, выставляя целый ряд противопоказаний.Общепринятымивидеоторакоскопическихпротивопоказаниямииквыполнениювидеоассистентторакоскопическихоперацийявляются:- ранее перенесенные операции на легком;- ранее перенесенные плеврит или эмпиема;- выраженный спаечный процесс в плевральной полости.Наш многолетний опыт операций из минидоступов при всех этих«противопоказаниях», позволяет считать их относительными.
Более того, мы190уверены, что большинство операций у детей и подростков может бытьвыполнено из минидоступов. Последнее, по нашим данным, не только имеетлучший косметический эффект и снижает уровень болей после операции, номногократно уменьшает риск осложнений и ускоряет функциональнуюреабилитацию детей.Видеоторакоскопически, без применения миниторакотомии, возможновыполнениеплевритах,лечебно-диагностическихвидеоторакокаустикисоперацийцельюприэкссудативныхкоррекцииискусственногопневмоторакса, операций при спонтанном пневмотораксе с герметизациейлегкого и плевродезом, атипичных резекциях легких при локальныхтуберкулезных поражениях без очаговой диссеминации и в некоторыхслучаях анатомических лобэктомий при строго локализованных процессах.Для выполнения большей части резекционных операций у детей поповоду туберкулеза предпочтительней ВАТС техника, позволяющая точнееопределить характер очаговой диссеминации, выбрать адекватный объемрезекции и избежать попадания очагов в область механического шва легкого.В целом, в течение последних 15 лет нам удалось применитьмалоинвазивные доступы в 534 (98,7%) случаев хирургического лечениятуберкулеза органов дыхания у детей и подростков, за исключением 7трахео-бронхиальных резекций, выполненных из трансстернального доступа.191Глава V.Тактика и хирургическая техника коррекции объема гемиторакса удетей и подростков после резекций легких и пневмонэктомий по поводутуберкулеза.Перемещение диафрагмы.Важнейшимобширныхэтапомрезекцийхирургическоголегочнойткани,леченияявляетсяпослевыполненияуменьшениеобъемаплевральной полости с целью создания соответствия объема гемитораксасуществующему остатку легкого для профилактики прогрессированияспецифического процесса, а также образования остаточной плевральнойполости.
Для этих целей, по данным литературоы применялись, различныеспособы: одномоментная интра- и экстраплевральная торакопластика,перемещение диафрагмы, создание плеврального тента, пломбировка куполаплевры различными материалами, френикотрипсия и пневмоперитонеум [20,22, 37, 42, 52, 55, 80, 213, 216, 220, 225].Большинство фтизиохирургов отмечали нежелательность выполнения удетей операции торакопластики из-за последующих изменений в растущеморганизме. Однако, в последнее время число больных детей и подростков,которым,вследствиераспространенноституберкулезногопроцесса,проходится выполнять обширные комбинированные резекции легких,увеличилось, и необходимость в коррекции объема гемиторакса в этойвозрастной категории возникает уже не редко. Вместе с тем существующиеметоды коррекции объема гемиторакса имеют свои недостатки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
