Диссертация (1139478), страница 26
Текст из файла (страница 26)
149, 150) определялись две каверны до 2,0см в диаметре в верхней доле слева и массивное очаговое обсеменение всеголегкого.Состояние больной при повторном поступлении соответствовалосредней тяжести, отмечалась гипертермия до 38°, кашель с гнойноймокротой до 50 мл в сутки, одышка в покое до 26 раз в мин., тахикардия до100-107 в мин.208Рис. 148. Обзорная рентгенограмма больной У. при поступлении.Правый гемиторакс был гомогенно затемнен, слева в верхних отделахопределялись инфильтративные изменения с полостью деструкции.Рис. 149.
Прицельная томограмма верхних отделов левого легкогобольной У. при поступлении. Определялась каверна до 2,0 см и очаговоеобсеменение.209Рис. 150. Компьютерные томограммы больной У. при поступлении.В единственном легком определялись две каверны до 2,0 см в диаметре вверхней доле слева и массивное очаговое обсеменение легкого.При функциональном исследовании легких отмечалось выраженноеснижение вентиляционной способности легких по смешанному типу (ЖЕЛ40%), в газах крови артериальная гипоксемия (рО2- 71 мм Нg, рСО2- 37 ммНg). Учитывая отсутствие клинико-рентгенологической динамики после 2месяцев лечения в подростковом отделении и появление кровохарканьябольной предложено оперативное лечение по жизненным показаниям.26.10.2006 была выполнена ВАТС резекция С1-2, С3 слева содномоментнымэкстраплевральнымпневмолизомипломбировкойколлагеном экстраплевральной полости.
Длительность операции составила2 часа 40 минут, кровопотеря 70,0 мл, гемотрансфузии не проводились.Операция была выполнена из боковой миниторакотомии в Vмежреберье слева (4 см), с одним торакопортом в III межреберье попередне-подмышечной линии. После выделения легкого из сращений под210контролем ВТС удалены пакеты плотных, увеличенных до 1,5 см.лимфатических узлов 10 группы. При ревизии: пальпировались полостираспада до 3см в С 1+2, крупные очаги и туберкуломы в С3. В язычковыхотделах несколько плотных мелких очагов. Были выделены, перевязаны ипересечены А1,2; А 3; Б1,2,3.
После прошивания аппаратом СОМИ - 80основания С1+2, С3, препарат был удален. Аппаратный шов на лёгкомукреплёнручнымиатравматическимишвами.Плевральнаяполостьдренирована 3-мя дренажами. Учитывая очаговое обсеменение легкого, былорешено дополнить операцию хирургическим коллапсом.Над 2-м межреберьем слева разрезом 3 см была расслоена зубчатаямышца, рассечены межреберные мышцы до внутриторакальной фасции.Тупо отслоена фасция от грудной стенки в куполе. В экстраплевральнуюполость установлен микроирригатор, вокруг него рана ушита. Затем черезмикроирригатор полость туго заполнена коллагеном и он удален.При гистологическом исследовании операционного материала (рис.151)былополученозаключение:кавернозныйтуберкулезвфазевыраженного прогрессирования.Послеоперационный период был неосложненным.
Рана зажилапервичным натяжением (рис. 152).Через 4,5 месяца лечения, несмотря на уговоры врачей, мать вновьпотребовала выписки ребенка, и больная была выписана в хорошемсостоянии с рекомендациями продолжить химиотерапию в условияхсанатория.Рентгенологическипривыпискевмарте2007годаоперированное легкое было полностью расправлено (рис. 153), очаговоеобсеменение уменьшилось. В анализах мокроты люминесцентным методом ипосевом МБТ не определялись.211Рис. 151. Удаленная часть левого легкого больной У. на разрезе.Определялись каверны на фоне массивного обсеменения легочнойткани.Рис.
152. Послеоперационный шов у больной У. после ВАТСрезекции С1-2, С3 слева с эксраплевральным пневмолизом ипломбировкой коллагеном экстраплевральной полости.212Рис. 153. Обзорная рентгенограмма больной У. при выписке.Оперированное легкое было полностью расправлено, очаговоеобсеменение уменьшилось.Коррекция объема гемиторакса после пневмонэктомии.Коррекция объема гемиторакса после пневмонэктомии целесообразнапри наличии очагового обсеменения в единственном легком.
Намиразработана малотравматичная методика коррекции объема плевральнойполости,являющаясяпостпневмонэктомическогоодновременносиндромаметодом(Способпрофилактикипрофилактикипостпневмонэктомического синдрома. // Патент РФ на изобретение №2428942. Опубликовано 20.09.2011 в бюл. №26). Операцию проводят через3-4 недели после пневмонэктомии на стороне ранее произведенной операциипод комбинированным интубационным наркозом в положении больного наживотеионапредставляетсобойограниченнуюверхне-заднююторакопластику с дренированием экстраплеврального пространства.
Дляпрофилактики смещения сердца, сосудов, трахеи и бронхов в сторонуудаленного легкого в послеоперационном периоде производят удалениеэкссудата из плевральной полости для создания отрицательного давления, а вэкстраплевральную полость ежедневно вводят растворы лекарственных213веществ, например, антибиотиков, создавая положительное давление. Помере рассасывания пломбировочного материала происходит формированиекостных регенератов ребер. С контролируемым коллапсом предупреждаетсясильное смещение средостения в оперируемую сторону. Через 1 – 1,5 месяцамикроирригатор удаляют.Данная методика является высокоэффективной, поскольку позволяетисключить риск развития постпневмонэктомического синдрома, исключитьперерастяжение оставшегося единственного легкого, снизить риск рецидиватуберкулеза.
При этом достигается предупреждение смещения органовсредостения - сердца, сосудов, трахеи и бронхов в сторону удаленноголегкого.Послеоперационный пневмоперитонеум.Наиболее часто с целью уменьшения плевральной полости намииспользовался метод пневмоперитонеума. Данный метод применялся намикак самостоятельно, так и в комбинации с другими способами коррекцииобъема гемиторакса. Показаниями для наложения в послеоперационномпериоде пневмоперитнеума были: 1) большой объем резекции (объемомболее 3х сегментов), остающиеся в оперированном легком очаговые илиинфильтративные изменения, 3) при двустороннем туберкулезе методиспользовался для профилактики обострения процесса после операции вконтрлатеральном легком.Пневмоперитонеум накладывали в общепринятой точке в объеме 9001200 мл 1 раз в неделю.
Первое поддувание выполняли на 1 ил 2 день послерезекции легкого. Нами использовался аппарат для пневмоторакса ипневмоперитонеума АПП 400-01 (рис. 154).214Рис. 154. Аппарат для пневмоторакса и пневмоперитонеума АПП400-01.Пневмоперитонеум является эффективным методом профилактикиобострения туберкулеза в раннем послеоперационном периоде, а также,вследствие уменьшения объема плевральной полости, способствует болеебыстрому расправлению резецированного легкого после операции, однако,являясь временным способом коррекции объема гемиторакса, не можетобеспечитьпрофилактикуобостренийтуберкулезавпозднийпослеоперационный период.Выбор метода коррекции объема гемиторакса.Методика коррекции объема плевральной полости должна подбиратьсяиндивидуально с учетом объема и характера выполненной резекции легкого(резекция верних или нижних отделов легкого, объем более или менее 3х215сегментов); радикальности операции (наличие патологических изменений востающихсяотделахипротивоположномлегком);выраженностилекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у пациента; наличиясопутствующих заболеваний, увеличивающих риск обострения и рецидиватуберкулеза(сахарныйглюкокортикоидами,диабет,бронхиальнаягепатиты);астмаприпереносимоститерапиибольнымпротивотуберкулезной химиотерапии; выраженности остроты и формытуберкулезного процесса; возраста пациента.Наш алгоритм выбора способа коррекции объема гемиторакса припневмонэктомии выглядит следующим образом (рис.
155). У детей до 14 летпри отсутствии факторов риска реактивации туберкулеза коррекция непроводилась, но при их наличии, а, именно, у пациентов с сахарнымдиабетом,МЛУилиШЛУМБТ,туберкулезнымиизменениямивединственном легком или остропрогрессирующем течении туберкулеза – впослеоперационномпериодеПротивопоказаниемксчиталипоказаннымпневмоперитонеумуявлялисьпневмоперитонеум.предшествующиеоперации на брюшной полости, возраст младше 6 лет или высокая нервнаялабильность ребенка. При неспокойном поведении во время манипуляциириск повреждения иглой кишечника высок и, к сожалению, использованиепневмоперитонеума становится невозможным.
У больных старше 14 лет приоперациях по поводу казеозной пневмонии, особенно в сочетании с сахарнымдиабетом, целесообразна одномоментная с пневмонэктомией миопластикаплевральной полости и культи бронха широчайшей мышцей спины. Придругих факторах риска отсроченная торакопластика, которую следуетсочетать с пневмоперитонеумом у пациентов с массивной диссеминациейили деструкциями в единственном легком.При резекции верхних отделов легкого объемом менее 3 сегментов иотсутствии факторов риска послеоперационной реактивации коррекцияобъема плевральной полости не показана (рис. 156).
При такого же объемарезекциях, но при повышенном риске послеоперационного обострения у216больных до 6 лет возможна коррекция объема гемиторакса френикотрипсией,а в возрасте от 6 до 14 лет пневмоперитонеумом. У пациентов старше 14 летвэтойситуациивозможнафреникотрипсияилиодномоментныйэкстраплевральный пневмолиз.
После резекций верхних отделов легкогобольшого объема при отсутствии факторов риска реактивации у больных до14 лет целесообразен пневмоперитонеум, а у подростков пневмоперитонеумили экстраплевральный пневмолиз. При таких же резекциях, но с наличиемфакторов риска у больных в возрасте от 6 до 14 лет целесообразноиспользование ЭПП или пневмоперитонеума, а до 6 лет френикотрипсии.При тех же условиях у пациентов старше 14 лет следует в раннемпослеоперационном периоде проводить коррекцию пневмоперитонеумом, апосле 3 недель целесообразна дополнительно отсроченная эксраплевральнаяторакопластика.Алгоритм выбора метода коррекции объема гемиторакса после резекцийнижних отделов легкого представлен на рисунке 157. При объеме резекциименее 3 сегментов и отсутствии факторов риска коррекция гемиторакса непоказана не зависимо от возраста.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
