Диссертация (1139478), страница 30
Текст из файла (страница 30)
На момент сборарезультатов установлено, что признаки стойкой инвалидности имели 5 (2,3%)241пациентов. Работают 39 (17,7%) больных; учатся в школе, техникуме илиВУЗе – 168 (76,7%); не работают из числа трудоспособных – 11 (5,0%).Таблица 38. Отдаленная эффективность у детей в зависимости отлекарственной устойчивости МБТ.Число больныхНепосредственнаяэффективностьЧислопрослеженныхЧислореактивацийОтдаленнаяэффективностьЧувствительностьсохранена1212Форма лекарственной устойчивости МБТМонорезистПолирезистеМЛУентностьнтностьВСЕГО446621216649496237220--1 (16,7%)--1 (5%)6237220Таблица 39. Отдаленная эффективностьзависимости от лекарственной устойчивости МБТ.Число больныхНепосредственнаяэффективностьЧислопрослеженныхЧислореактивацийОтдаленнаяэффективностьШЛУЧувствительностьсохранена2020Форма лекарственной устойчивости МБТМонорезистПолирезистеМЛУентностьнтностьуподростковвШЛУВСЕГО13131515636227261381361077351473-1(14,3%)7-5(14,3%)353 (21,4%)10(13,7%)7110712Таблица 40.
Трудовая реабилитация оперированных больныхосновной группы.Критерии оценкиКоличество больныхРаботает39 (17,7%)Учится168 (76,7%)Трудоспособного возраста, но не работалиВСЕГО11 (5,0%)219 (100%)242Мы изучили путем анализа медицинской документации, опроса детей иих родителей причины обострений туберкулеза и рецидивов (таблица 41).Наиболеечастойпричинойбылаотменафтизиатрамипом\жрекомендованной в Федеральном НИИ химиотерапии или изменение схемылечения у 6. Из 6 случаев, когда этот фактор сыграл решающее значение увсех пациентов была ШЛУ или МЛУ МБТ и назначение неадекватнойтерапии могло быть связано с отсутствием рекомендуемых препаратов в ПТДпо месту жительства.
В числе других причин фигурировали: уклонениебольного от лечения у 2; прекращение рекомендованной коллапсотерапии у4; нерадикальный характер операции (очаговые изменения в остающихсяотделахлегких)у9;множественнаяилиширокаялекарственнаяустойчивость МБТ у 8 детей. У двух пациентов причина осталась для наснеизвестна из-за нежелания больных или их родственников обсуждать этивопросы.Неудовлетворительный результат (КВ+: МБТ+) сохранялся на моментизучения отдаленных результатов только у 1 (0,6%) пациентки, и егопричинойбылоупорноеуклонениебольнойотхимиотерапиииколлапсотерапии при наличии ШЛУ туберкулеза после пневмонэктомии ирезекции единственного легкого.Таблица 41. Причины обострений и рецидивов у больных основнойгруппы.Причины реактивации туберкулезаКоличество пациентовОтмена фтизиатрами по м\ж рекомендованной в6 (54,5%)Федеральном НИИ химиотерапии или изменениесхемы леченияПрекращение рекомендованной коллапсотерапии4 (36,4%)Уклонение больного от лечения2 (18,2%)Нерадикальный характер операции9 (81,8%)МЛУ или ШЛУ туберкулез8 (72,7%)Причины не установлены2 (18,2%)Общее количество реактиваций туберкулеза11 (100%)243Умерла в отдаленный период также одна пациентка 1 (0,5%), которая,поступила к нам на лечение с послеоперационным рецидивом ФКТ,осложненного эмпиемой, при наличии ШЛУ МБТ после верхней лобэктомиисправа, произведенной в Дагестане.
В возрасте 16 лет у девочки нами былавыполнена ВАТС заключительная плевропневмонэктомия справа приналичии множественных очагов в единственном легком. Через 2 месяцабольная вновь поступила в хирургическое отделение с рецидивом эмпиемы.Девочке выполнили 6ти-реберную торакомиопластику, однако в дальнейшемпо месту жительства проводилась неадекватная химиотерапия и неприменялся рекомендованный нами пневмоперитонеум. Через 7 лет послепневмонэктомии у пациентки на месте массивных очаговых изменений вединственном легком возник фиброзно-кавернозный туберкулез, от которогоона умерла через 8 лет после пневмонэктомии в возрасте 24 лет.Оба неудовлетворительных результата – неизлеченное оперативнымпутем обострение и смерть в отдаленный период возникли у пациентокоперированных нами уже с послеоперационными рецидивами фибрознокавернозного туберкулеза при наличии ШЛУ устойчивости МБТ.
Обеимвыполнили пневмонэктомии при наличии массивных очаговых изменений востающемся легком (нерадикальный характер операции). После операцииэтим больным проводили неадекватную по схеме и срокам химиотерапию поместужительстваинеподдерживалирекомендуемыйнамипневмоперитонеум, причем одна из больных полностью прекращала лечениечерез 1,5-2 месяца после каждой из перенесенных операций, а вторая из-залекарственной непереносимости и сопутствующего гепатита С былавынуждена часто прерывать курсы химиотерапии.Важнейшим объективным фактором риска развития послеоперационныхрецидивов у наших больных явилась лекарственная устойчивость.
Из 16прослеженныхпациентов,выделявшихдооперацииМБТсШЛУреактивация туберкулеза возникла у 3 (18,7%) больных. Из 42 больных сМЛУ туберкулезом рецидивы наблюдались в 5 (11,9%) случаях. Тогда как у244пациентов не имевших выраженной лекарственной устойчивости частотарецидива была достоверно ниже. Так из 137 детей, не выделявших МБТ сМЛУ или ШЛУ устойчивостью реактивация туберкулезного процессаотмечалась только в 3 (2,2%) случаях, то есть почти в 9 раз реже, чем приналичии ШЛУ и в 5 раз реже, чем у больных с МЛУ туберкулезом (разницадостоверна р<0,05).Однакоубольшинствабольныхввозникновениирецидиваусматривалось сразу 2 и более факторов риска.
К сожалению, субъективныефакторы, а, именно, неадекватная по срокам или схеме химиотерапия,прекращение рекомендуемой коллапсотерапии или уклонение от лечения,как причина реактивации туберкулеза также отмечены у большинствапациентов с рецидивами – 9 из 11 (81,8%).Таким образом, можно констатировать, что клинический эффект вотдаленный период, с учетом излеченных обострений, удалось сохранить у98,9% больных. Значительно повышает риск обострений в отдаленныйпериод ШЛУ или МЛУ устойчивость микобактерий туберкулеза, наличиемножественных очаговых изменений в остающихся отелах легкого, а такженеадекватная химио- и коллапсотерапия в послеоперационном периоде.245Заключение.По данным литературы прошлых лет в отдаленные сроки полныйклинический эффект после операций по поводу туберкулеза сохранялся в90,1% случаев, рецидивы возникают в среднем у 5,1% больных, а 4,1%пациентов умирают в отдаленном периоде от рецидивов туберкулеза ипослеоперационных осложнений.Впоследниедесятилетиянетнаучныхработоценивающихэффективность лечения различных форм туберкулеза органов дыхания удетей в отдаленный период и причины послеоперационных рецидивов удетей.С учетом изменившейся в последние десятилетия эффективностилекарственного лечения туберкулеза и появления новых технологическихвозможностей хирургии требуется пересмотр показаний и противопоказанийк хирургическому лечению туберкулеза органов дыхания детей и подростковвсовременныхусловиях,атакжесовершенствованиеметодовиххирургического лечения.По собранным нами литературным данным публикации прежнихдесятилетий,посвященныехирургическомулечениютуберкулезадемонстрируют значительный травматизм для детей и подростков операцийиз стандартных торакальных доступов, сопровождавшихся, по даннымбольшинства авторов, значительным уровнем осложнений (от 1,7% до 28,8%)и летальности (от 0,2% до 3,75%) [6, 8, 7, 9, 18, 19, 20, 21, 94, 112, 113, 114,118, 119, 155, 158, 166, 168, 169, 195, 196, 197, 213, 217, 220, 222, 223, 224,225, 231, 249, 259].Появление и развитие видеоторакоскопической техники открылоновые возможности в снижении травматизма и улучшении результатовдиагностики и лечения различной патологии легких.Однако малоинвазивные доступы под контролем ВТС в радикальномлечении туберкулеза органов дыхания применяются сегодня очень редко, в246литературе не описаны современные малотравматичные способы коррекцииобъема гемиторакса, которые могут быть применены у детей.Для решения поставленных задач нами были проанализированыистории болезней 464 детей и подростков, оперированных профессором Д.Б.ГиллеромиИ.И.Мартелем(основнаягруппаисследования)измалоинвазивных доступов, с применением предлагаемой системы показаний,хирургической техники и методики послеоперационного ведения, по поводутуберкулеза в период с 1984 по 2013 гг.
в УКБ фтизиопульмонологииПервого МГМУ им. И.М. Сеченова, Центральном НИИ туберкулеза РАМН иЧелябинском областном противотуберкулезном диспансере и историиболезней257стандартныхдетейиподростков,торакальныхоперированныхдоступовисприменениемобщепринятойметодикипослеоперационного ведения другими хирургами ЦНИИТ РАМН (Огай И.В.,Наумов В.Н., Богуш Л.К.) в период с 1974 по 2004 года (группа сравнения).Поскольку мы обобщили весь клинический материал за указанные периодыработы, и никто не был исключен из этой разработки, мы, вправерассчитывать на сравнимость двух групп оперированных больных.Подавляющеебольшинстводетейосновнойгруппыбылиоперированы по поводу активного туберкулеза органов дыхания – 365(78,7%). По поводу других заболеваний легких в сочетании с неактивнымтуберкулезом или туберкулезной интоксикацией оперированы 99 больных(21,3%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
