Диссертация (1139478), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Такжес целью обезболивания нами применялось интраплевральное введение помикродренажам раствора наропина или 2% лидокаина.Для лучшей эвакуации мокроты и профилактики ателектазов впослеоперационном периоде использовали ингаляционную терапию припомощи небулайзера 2,0 мл лазолвана + 2,0 мл беродуала до 4 раз в сутки напротяжении 7 – 10 дней после операции.В первые 7 – 10 дней после операции, помимо химиотерапии, назначалиантибиотики широкого спектра действия внутривенно – клафоран, цефосин,медоцеф, а также в\м витаминотерапию, пероральные ферментные препараты(фестал, мезим – форте) и прокинетики (церукал) для улучшения работы226желудочно-кишечного тракта, гепатопротекторы (фосфоглив, эссенциале иликарсил).
Также для профилактики дисбактериоза широко применяли линекс(1 капсулу 3 раза в день) или бифидум-бактерин (по 1-2 порошка 3 раза вдень).Таким образом, в комплекс рекомендованных нами мероприятий послеопераций по поводу туберкулеза органов дыхания у детей и подростковвходят:- длительное дренажное ведение плевральной полости с региональнойантибиотико- и химиотерапией, для повышения эффективности которойприменяется одномоментное введение димексида;- применение ненаркотических анальгетиков с внутривенным капельнымих введением в первую неделю после операции и внутриплевральноевведение по микродренажам местных анестетиков;- интенсивная химиотерапия с учетом чувствительности микобактерий кпрепаратами,парэнтеральныхповозможности,путейвведениясмаксимальнымлекарственныхиспользованиемсредств(в/в,в/м,лимфотропный);- использование в раннем послеоперационном периоде (7-10 дней)небулайзерной ингаляционной аэрозольтерапии с применением лазолвана иберодуала не менее 2х раз в сутки;- использование для профилактики раневой инфекции короткого курса (7дней)в/ввведенияантибиотиковширокогоспектрадействиясодновременным применением средств для профилактики дисбактериоза;-коррекцияхимиотерапиипорезультатамлекарственнойчувствительности МБТ, выделенных из препарата и исследованная методомПЦР и ВАСТЕС 960;- использование пневмоперитонеума у подростков с распространеннымочаговым поражением легких.227Сроки основного послеоперационного курса и противорецидивныхкурсов лечения определялись фтизиопедиатрами, под наблюдением укоторых оставались все оперированные нами дети и подростки.Реабилитация детей и подростков после операции.Современные малоинвазивные методики операций, применяемых притуберкулезеудетейиподростковпозволяютнаиболееполновосстанавливаться нашим пациентам как в физических, так и в социальныхаспектах.
При сохранении болевого синдрома в сроки более чем 2 неделипосле операции на легких, при отсутствии выраженных изменений востающихсяотделахлегких,мырекомендовалииспользованиефизиолечения: электрофорез с новокаином на область послеперационногорубца. Электрофорез проводили курсом в 10 сеансов с постепеннымувеличением продолжительность сеанса от 5 до 15 минут. В сроки болеенедели после операции пациенты могут начинать применение курсовлечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, но значительныефизические нагрузки возможны не ранее, чем через 2 месяца после операции.Через 4-6 месяцев после пневмонэктомии или распространенныхобширных резекций легких пациентов целесообразно направлять на медикосоциальную экспертизу с целью выявления показаний к оформлению группыинвалидности.228Глава VII.Непосредственные результаты хирургического лечения туберкулезаорганов дыхания у детей и подростков.1) Результаты хирургического лечения больных основной группы.У 464 больных основной группы была выполнена 541 операция.Из 541 операции – 42 (7,7%) выполнены видеоторакоскопически, 484(89,5%)-выполненывидеоассистент-торакоскопически.толькотрансстернального7(1,3%)доступа.ИзбольшихтрахеобронхиальныхТоракоцентезы,доступоврезекцийизмедиастиноскопияитрахеостомия (всего 8 операций) выполнены обычными для этих операциймалоинвазивнымми доступами.Величинамежреберногодоступапривидеоассистент–торакоскопических операциях зависела от характера операции, а такжеразмера удаляемого препарата и составляла от 3,0размером8,0смиспользовалиперимущественнодо 8,0 см.
Доступприпневмон-иплевропневмонэктомиях. При ВАТС лимфонодулэктомиях кожный разрезбыл 3,0 – 4,0 см. Большинство резекций легких были выполнены из разреза6,0 – 8,0 см.Плевральные сращения отсутствовали в 127 (27,4%) случаев. У 91 (19,6%) больных основной группы плевральные сращения были единичными, у161 (34,8%) ограниченные (менее ½ гемиторакса), у 61 (11%) -субтотальныеи у 33 (7,2%) - тотальные.Из 413 резекций легких и пневмонэктомий 301 (72,3%) выполнены сраздельной обработкой элементов корня легкого, в том числе всепневмонэктомии, лобэктомии и комбинированные резекции. Атипично, безобработки элементов корня выполнялись только малые резекции объемомменее сегмента.
Для коррекции объема гемиторакса в 8 случаях послеобширных комбинированных резекций, и в 1 случае после верхнейлобэктомии, выполнялось перемещение диафрагмы по предложенной намиметодике (патент РФ на изобретение№ 2305503); у трех больных229применялась интраплевральная торакопластика; у 33 – видеоассистированнаяотсроченная торакопластика (патент РФ на изобретение № 2427332). Привыполнении нижних билобэктомий справа в 6 случаях операцию дополнялифреникотрипсией, одной пациентке при резекции единственного легкого еедополнили выполнением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкойэкстраплевральной полости структурированным 2% коллагеном (патент РФна изобретение № 2397716).Как самостоятельные вмешательства или в комбинации с резекциямилегких плеврэктомии произведены у 42 больных.
В 14 случаях выполненыВАТС резекции легких с декортикацией легкого по поводу различных формтуберкулеза, осложненных эмпиемой плевры. По поводу фибрознокавернозноготуберкулеза,осложненногохроническойтуберкулезнойэмпиемой плевры или хронического туберкулезного плеврита, выполнены 6ВАТС плевропневмонэктомий. В 14 случаях субтотальной хроническойтуберкулезнойэмпиемыдекортикациейлегкого.плеврывыполненыВАТСВидеоторакокаустикисплеврэктомиицельюскоррекцииискусственного пневмоторакса выполнили 18 (3,3%) пациентам, ВТС иВАТС лимфонодулэктомии – 22 (4,1%); ВТС и ВАТС сегментарные резекции– 112 (20,7%); ВАТС сегментарные резекции с обработкой корня – 86(15,9%); ВАТС лобэктомии – 106 (19,7%); ВАТС комбинированные резекциии билобэктомии – 67 (12,4%); ВАТС торакопластики – 37 (6,8%); ВАТСудаление опухили или кисты средостения – 9 (1,7%); трахеобронхиальныхрезекций из трансстернального доступа – 7 (1,1%); торакоцентезов – 6(1,1%); ВАТС экстраплевральный пневмолиз с установкой надувныхбаллонов, медиастиноскопия, трахеостомия по 1 (0,2%);В среднем продолжительность 541 операции произведенных нами восновной группе составила 117+8,4 минут.
Продолжительность операциизависела от объема и характера легочного поражения, распространенностиплевральныхсращений,техникивыполненияоперации.Средняядлительность 6 плевропневмонэктомий составила 210±12,3 минут.230Наименьшей из поднаркозных операций была продолжительностьвидеоторакокаустики (в среднем 35±3,3 минут).Послеоперационная кровопотеря также в значительной степени быласвязанасобъемомплевральныхсращений.После541операцииинтраоперационная кровопотеря была от 5 мл до 1000 мл и составила всреднем 100±6,7 мл.
Лишь в 2 случаях, после плевропневмонэктомии иплевролобэктомиипоповодуФКТ,осложненногохроническойтуберкулезной эмпиемы, кровопотеря достигла 1 литра. Гемотрансфузий вовремя операции не потребовалось ни в одном случае.Все операции заканчивались дренированием плевральной полоститонкими термопластичными дренажами по Бюлау. Крове-плазмопотеря запервые сутки после операции была от 20 мл до 1200 мл, в среднем 265±17,6мл, и также зависела от объема операции и массивности плевральныхсращений.В ходе операций у больных основной группы возникло 10 (1,8%)осложнений – негерметичность механического шва с кровотечением излинии резекции – 2, вскрытие полости эмпиемы – 7, разрыв левого главногобронха перераздутой манжеткой интубационной трубки – 1.Все интраоперационные осложнения наблюдались у больных фибрознокавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры.Эти осложнения были ликвидированы без конверсии операционного доступав стандартную торакотомию.
В дальнейшем интраоперационные осложненияне сказались на течении послеоперационного периода.В послеоперационном периоде возникли 12 осложнений (2,2%) – в двухслучаяхограниченныеостаточныеполостипослеобширныхкомбинированных резекций по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза.Через месяц после резекций у больных с остаточными полостями выполнилиВАТС 3х реберные торакомиопластики, ликвидировавшие эти осложнения.В семи случаях после резекций легких имело место – замедленноерасправлениелегкого.Данныеосложнениябылиликвидированы231торакоцентезом и дренированием плевральной полости с постоянной вакуумаспирацией в 5 случаях, в 2 случаях выполнили повторную ВТС сдополнительной герметизацией легкого.
У одного больного после ВАТСкомбинированной резекции после операции появилась межмышечнаягематома, которую вскрыли под наркозом и дальнейший послеоперационныйпериод был неосложненный. Еще у одного пациента наблюдалась сероматоракальной раны, что потребовало наложения вторичных швов.У одной пациентки после ВАТС плевропневмонэктомии слева прирезецированномправомлегкомвозниклаостраядыхательнаянедостаточность, что потребовало выполнения трахеостомии и длительнойпродленной ИВЛ во вспомогательном режиме.Послеоперационной летальности в основной группе не отмечалось.Из 365 больных с активным туберкулезом органов дыхания 363 (99,5%)были абациллированы и выписаны без полостей распада со значительнымулучшением.
Двух пациентов выписали с неликвидированными полостями влегких. Одной их них нами были выполнены видеоторакоскопическийплевродез с обеих сторон по поводу пиопневмоторакса при неоперабильной врадикальном плане двусторонней казеозной пневмонии. Однако осложнениялегочного процесса были ликвидированы. Второго больного с двустороннимфиброзно-кавернозным туберкулезом после операции с одной стороныродители забрали домой и категорически отказались от операции на второйстороне.Сравнение частоты послеоперационных осложнений и летальностинашей серии операций с данными литературы о частоте осложнений илетальности операций по поводу туберкулеза и других заболеваний органовдыхания у детей и подростков демонстрирует более низкую частотуосложненийоперированныхнамибольных(внашейсериипослеоперационные осложнения – 2,2%, летальность – 0%; по даннымлитературы – 18,3 и 1,0% соответственно).2322) Результаты операций у больных группы сравнения.Распространенностьплевральныхсращенийубольныхгруппысравнения была меньшей, чем в основной (таблица 26).Таблица 26.
Распространенность плевральных сращений у больныхосновной группы и группы сравнения.РаспространенностьОсновная группаГруппа сравнениясращенийОтсутствуют127 (27,4%)*Единичные спайки91 (19,6%)Ограниченные161 (34,8%)*сращения (менее ½гемиторакса)Субтотальные62 (11,0%)(более ½ гемиторакса)Тотальные33 (7,2%)сращенияВсего:464 (100%)Примечание: * - разница достоверна р<0,05.112 (43,6%)*42 (16,4%)46 (17,9%)*38 (14,9%)19 (7,5%)257 (100%)Пациентов не имевших спаечного процесса в плевральной полости средибольных группы сравнения наблюдалось в 1,6 раза больше, чем в основной (р< 0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
