Диссертация (1139478), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Такторакопластика и классическое перемещение диафрагмы по Bjork требуетбольшого травматичного доступа, да и сам этап коррекции сопровождаетсябольшой травмой и кровопотерей, что значительно повышает рискхирургического лечения. Пневмоперитонеум также мало применим у детейиз-за необходимости длительных многократных болезненных манипуляций сним связанных.192Нашей целью было разработать простые малотравматичные способыкоррекции гемиторакса, которые могли быть применены из малоинвазивныхдоступов под контролем видеоторакоскопии.Нами (Гиллер Д.Б., Мартель И.И.
и соавторы)предложен изапатентован способ перемещения диафрагмы при резекции легких (патентРФ на изобретение№ 2305503 приоритет от 27 апреля 2006 года),отвечающий этим требованиям.Метод заключается в следующем: после выполнения резекции лёгкогоиз боковой торакотомии, формируют складку диафрагмы в сагиттальнойплоскости на 4-5 см латеральнее края перикарда. В передней частиобразовавшейсяскладки накладываются четыре-пять швов толстымвикрилом, без сквозного прокола диафрагмы, как показано на рисунке 132.Рис.
132. Способ коррекции объема плевральной полости прирезекции легких по Гиллеру Д.Б., Мартелю И.И. и соав. Стрелкамипоказано направление накладываемых между диафрагмой и груднойклеткой швов.Концы этих швов выводятся через межреберья вокруг V или VI ребраподотведеннуюкрючкомзубчатуюмышцу.Приодновременном193натягивании швов, складка диафрагмы подтягивается к ребру и фиксируетсяв этом положении завязыванием узлов снаружи от ребра, но без прижатиядиафрагмы к костальной плевре, чтобы избежать образования сращений взоне швов, которые выполняют временную роль.
За счёт смещениясухожильногоцентрадиафрагмыодновременновкраниальнуюилатеральную стороны, объём гемиторакса уменьшается как в высоту, так и вширину за счёт смещения органов средостения в сторону операции (рис.133). Существенным преимуществом методики является то, что в сроки 2,5 –3 месяца после рассасывания викриловых лигатур купол диафрагмыосвобождается и более активно участвует в кашле и дыхании. В тоже время3х месячного срока уменьшения гемиторакса оказывается достаточно, чтобыизбежать таких послеоперационных осложнений, как остаточные полости иранняя послеоперационная реактивация туберкулеза.Рис. 133. Способ коррекции объема плевральной полости послерезекции легкого. Уменьшение объема гемиторакса за счет смещениядиафрагмы и органов средостения.Предложенную нами методику коррекции объема гемиторакса мывыполнили у 7 детей (в 6 случаях после обширных комбинированныхрезекций и в 1 после верхней лобэктомии).
У всех оперированных интра- ипослеоперационных осложнений не наблюдалось. По тяжести теченияпослеоперационного периода пациенты не отличались от тех, кому резекциилегкихвыполнилибезкоррекцииобъемагемиторакса.Высокую194эффективностьданногометодаобеспечилималотравматичностьизначительное по объему уменьшение объема плевральной полости.К недостаткам методики следует отнести обратимый характер коллапса,в следствие чего при наличии обширного обсеменения его использованиеменее эффективно, чем торакопластики.Видеоассистированная отсроченная экстраплевральная торакопластика.Одномоментная с резекцией легкого интраплевральная торакопластикаудлиняет операцию и повышает риск осложнений, поэтому у детей нами онаприменялась только в 1 случае.
Более оптимальным методом постоянногоуменьшения объема грудной клетки является разработанный нами способкоррекцииобъемавидеоассистированнаягемитораксаотсроченнаяпослерезекцийэкстраплевральнаялегких-торакопластика(Способ отсроченной коррекции плевральной полости после резекциилегких. // Патент РФ на изобретение № 2427332.Опубликовано27.08.2011 в бюл. №24.).Операцию выполняли через 3 – 4 недели после резекции легкого. Подкомбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов в положениибольного на животе производится разрез 6-8 см паравертебральнопараллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка IIIгрудного позвонка.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатки, частьтрапецивидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидноймышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатка отслаивают от наружнойповерхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороныи наружу широкими крючками, чем создается полость или пространство дляхирургических манипуляций между большими скелетными мышцами иреберным каркасом. В эту полость через отдельный прокол на 2 см вышеверхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп идальнейшиеманипуляциивыполняютподвидеоторакоскопическимконтролем.
Расслаивают волокна m. erector spinae и открывается доступ кзадним отрезкам ребер.195Под контролем оптики декостацию начинают с III ребра. Электроножомрассекается надкостница по наружной поверхности III ребра в зонедекостации. Респатером ребро полностью очищают от надкостницы имежреберных мышц, не вскрывая плевральную полость.
Электроножомрассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отросткутретьего грудного позвонка. Костными кусачками Дэвиса перекусываютшейка III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка. ЗатемIII ребро перекусывают кусачками по передне-подмышечной линии иудаляют. После удаления III ребра переходят ко II. Аналогично рассекаютэлектроножом надкостницу II ребра и респатером очищают от мышц инадкостницы. После пересечения электроножом сухожилий и связок вокругголовки ребра и поперечного отростка позвонка шейку ребра перекусываютвместе с поперечным отростком II грудного позвонка.
II ребро удаляетсякпереди до хрящевой части, у которой перекусывается кусачками Дэвиса.Если эта зона недостижима для кусачек Дэвиса, то ребро перекусываютближе кзади, а костный остаток ребра удаляется затем коробчатымикусачками. После удаления II ребра электроножом рассекают надкостница понаружному краю I ребра. Сначала тупым респатером производят очистканижней поверхности I ребра от надкостницы и межреберных мышц.
Затемэлектроножом рассекают сухожилия и связки в области головки I ребра.Кусачками Дэвиса перекусывают головку ребра без захвата поперечногоотростка I грудного позвонка. Затем задний отрезок ребра захватываюткрючком для первого ребра и отводят книзу и на себя. Изогнутымреспатером производят очистку от надкостницы и межреберных мышцверхней поверхности I ребра.
I ребро также удаляется кпереди до хрящевойчасти. Использование видеоторакоскопии позволяет достаточно уверенноработать из минидоступа даже при сложном выделении ребра в областиподключичных сосудов. Рана ушивается герметично по общепринятойметодике.196Данный способ торакопластики менее травматичен по сравнению ссуществующими. Не требует рассечения большого мышечного массива, приэтом сохраняются мышцы верхнего края лопатки, широчайшая мышца.Методика является высокоэффективной, поскольку позволяет добитьсязначительного уменьшения объема гемиторакса, сравнимого с выполнениемоперации по стандартной методике.
При этом значительно уменьшаетсятравматизм вмешательства, крово - и плазмопотеря, частота послеоперационныхосложнений.В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течениепослеоперационного периода, менее выраженный болевой синдром, болееранняя и полная функциональная реабилитация. Все это приводило, вконечном итоге, к улучшению качества жизни оперированных пациентов.Следующееклиническоенаблюдениедемострируетвыполнениевидеоассистированной отсроченной трехреберной торакопластики с цельюкоррекции объема гемиторакса у больной с ШЛУ туберкулезом.Больная Д.
14 лет (И.б. № 526/1296) поступила в хирургическоеотделение 14.11.2008 г. с диагнозом: Кавернозный туберкулез левого легкогов фазе острого прогрессирования, осложненный туберкулезным стенозом Б3слева. Широкая лекарственная устойчивость МБТ к Н, R, S,K, Fq.Лекарственный гепатит.Из анамнеза: девочка вакцинирована БЦЖ в роддоме, ревакцинация в 7лет – рубчик 6 мм. Больная из контакта по туберкулезу (дядя умер от МЛУтуберкулеза), химиопрофилактику не получала.
Заболевание выявлено приобращении с жалобами на слабость, субфебрилитет, кашель с мокротой воктябре 2007 года.На обзорной рентгенограмме при поступлении: верхняя доля левоголегкого уменьшена в размерах, определялась гиповентиляция с деструкциямив верхнем легочном поле на фоне очаговых изменений (рис. 134).197Рис. 134. Обзорная рентгенограмма больной Д. до операции.Верхняя доля левого легкого уменьшена в размерах. На фоне очаговыхизменений определяется гиповентиляция в верхнем легочном поле слевас деструкциями.При компьютерной томографии (рис.
135) в верхней доле на фонемассивного обсеменения сливными полиморфными очагами виден ателектазIII сегмента, множественные полости деструкции до 2,0 см, в VI и Xсегментах определяются крупные очаги до 1,0 см и туберкулема до 2,0 см.Учитывая неэффективность длительного (14 месяцев) лечения, сохранениелегочных деструкций и развитие обширной лекарственной устойчивости,больной предложено хирургическое лечение.1984.12.2008 выполнена операция: Видеоассистент-торакоскопическаяверхняя лобэктомия с резекцией части С6 и С10 слева (Хирург: Гиллер Д.Б.,ассистент Мартель И.И.). При ревизии: верхняя доля уменьшена в объеме, внейнафонефиброзаитуберкулезныхочаговопределяютсямножественные полости распада до 2,0 см; на границе S6 и S10 имеетсякрупная туберкулема с распадом и единичные крупные очаги.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
