Диссертация (1139478), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В случае наличия факторов рискаобостренияв возрасте до 6 лет возможно использование френикотрипсии, аот 6 до 17 лет пневмоперитонеума. При объеме резекции более 3 сегментов иотсутствии факторов риска в возрасте от 6 до 14 лет возможно использоватьпневмоперитонеум, а у подростков пневмоперитонеум или перемещениедиафрагмы.
Обширные резекции нижних отделов при наличии факторовриска обострения в возрасте до 6 лет требует выполнения френикотрипсииили перемещения диафрагмы, а от 6 до 14 лет пневмоперитонеума илиперемещения диафрагмы. При таких же условиях в возрасте старше 14 летцелесообразно в ранние сроки выполнение пневмоперитонеума, а через 3недели после резекции отсроченной торакопластики.Всего различные виды коррекции объема гемиторакса применялисьнами в 159 (38,5%) случаях (таблица 25), после 413 выполненных резекцийлегких или пневмонэктомий.217Для коррекции объема гемиторакса в 8 случаях после обширныхкомбинированных резекций, и в 1 случае после лобэктомии, выполнялосьперемещение диафрагмы по нашей методике; у трех больных применяласьодномоментнаяинтраплевральнаявидеоассистированнаяотсроченнаяторакопластика;торакопластика.уПри33–выполнениинижних билобэктомий справа в 6 случаях операцию дополняли выполнениемфреникотрипсии, одной пациентке при резекции единственного легкого еедополнили выполнением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкойэкстраплевральной полости структурированным 2% коллагеном.
В 107случаях мы пременили пневмоперитонеум, причем в 69 как единственныйметод коррекции объема гемиторакса, а в 38 случаях в сочетании с другимиметодами.Таким образом, у пациентов до 14 лет мы не рекомендуем выполнятьдля коррекции плевральной полости торакопластику из-за последующихизменений в растущем организме. Торакопластика у пациентов до 14 летприменяетсятольков случаеосложнения процесса эмпиемой илипослеоперационных осложнений таких как остаточная плевральная полость.Таблица 25.
Различные способы коррекции объема гемиторакса,примененные нами у больных основной группы.Методы коррекции объема гемитораксаЧисло больныхПеремещение диафрагмы9 (5,7%)Интраплевральная 3х реберная торакопластика3 (1,9%)ВАТС отсроченная торакопластика33 (20,8%)ЭПП с коллагеном1 (0,6%)френикотрипсия6 (3,8%)Пневмоперитонеум107 (67,3%)ВСЕГО159 (100%)218Дифференцированное применение нами у 121 больного I группыразличных методов коррекции гемиторакса позволило снизить частотубронхоплевральных осложнений и ранней реактивации туберкулеза посравнению с пациентами II группы.219Рис.
155. Схема выбора коррекции объема гемиторакса после пневмонэктомии.пневмонэктомияВозрастБолее 14 летОт 6 до 14 летМенее 6 летЕсть факторыриска БПОи п\орецидиваНет фактороврискаНет фактороврискаЕсть факторыриска БПОи п\орецидиваНе нужнакоррекция объемаОстропрогрессирующеетечение по типуКПСах. диабет,МЛУ, ШЛУДеструкция ведин. легком,обсеменение+Одномоментная с ПЭторакомиопластикаВАТС торакопластикана стороне ПЭПневмоперитонеум220Рис.
156. Схема выбора коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого.Рис. 157. Схема выбора коррекции объема гемиторакса после резекции нижних отделов легкого.221Резекция нижних отделов легкогоМенее 14 летБолее 14 летменее 3сегментовБолее 3сегментовОбсеменение,деструкции,МЛУ , ШЛУ,сах.диабет,остропрогрессирующий процессВАТСотсроченнаяторакопластикаНетфактороврискаЕстьфакторырискафреникотрипсияНетфактороврискаМенее 3сегментовБолее 3сегментовЕстьфакторырискаНе нужнакоррекцияНетфактороврискаППЕстьфакторырискаНетфактороврискаПеремещениедиафрагмы222Глава VI.Особенности предоперационной подготовки, послеоперационноговедения,химиотерапии,послеоперационногонаблюденияиреабилитации детей и подростков.Предоперационнуюпротивотуберкулезнуюхимиотерапиюнашипациенты получали в детско-подростковых отделениях под контролемфтизиопедиатров. Дооперационный срок химиотерапии обычно составлял от6 до 12 месяцев.
В некоторых случаях дооперационный период сокращалсядо 2-4месяцев: при необходимости выполнения видеоторакокаустики сцелью коррекции искусственного пневмотаоракса, а также в случаяхнеуклонного прогрессирования туберкулезного процесса, например, приказеозной пневмонии. В предоперационном лечении наших пациентовиспользовались следующие режимы химиотерапии: I режим (HRZES)использовалсяв 43 % случаев у впервые выявленных пациентов приотсутствии результатов устойчивости МБТ; IIб режим (HRZEFqKилиА)применяли у 20 % пациентов при выявлении рецидива туберкулезногопроцесса или отрицательной динамике у впервые выявленных больных; IVрежим был применен у 37% больных с выявленной множественнойлекарственной устойчивостью МБТ и в различных комбинациях сочеталназначение А, Cap, Fq, Pt, Et, Cs, Pas; у 12 больных с ШЛУ туберкулезомпомимо перечисленных назначался Линезолид.У пациентов, получавших лечение по I режиму химиотерапиинепереносимость лекарств возникала чаще и была причиной измененийсхемы химиотерапии, чем у детей, получавших лечение по IIб режиму.
Этосвязано с тем, что стрептомицин, входящий в схему I режима часто вызывалаллергические реакции в виде крапивницы. Наиболее частой причинойлекарственного гепатита был рифампицин.У детей получавших IIб непереносимость препаратов возникала реже,причиной их развития чаще всего служили рифампицин, фторхинолоны илиаминогликозиды.Непереносимостьамикацинаносилааллергический223характер, чаще всего эозинофилия без клинических проявлений. Побочныереакции фторхинолонов отмечались в токсическом действии: повышениетемпературы до 38,5, слабость, лейкопения. Возникновение лекарственногогепатита с повышением трансаминаз до 400-500 Ед\л в 5 случаяхпотребовало назначения курса из 5 плазмоферрезов, а также курсагепатопротекторной терапии (гептрал или фосфоглив), что позволилокупировать проявления гепатита и успешно прооперировать данныхбольных.При фибробронхоскопии до операции у 24 (7,6%) больных активнымтуберкулезомбылвыявленбронхиальногодерева.Синфильтративныйцельюлечениятуберкулезданноготрахео-осложненияимвыполнилось бронхологическое лечение, которое сочетало в себе санациюбронхов, промывание с растворами противотуберкулезных препаратов,облучение низкоэнергетическим лазером; а также общую интенсивнуютерапиютуберкулеза.Наоперациюпациентовнаправлялипослеконтрольной ФБС при условии стихания или купирования инфильтративныхпроцессов в стенке трахеи и бронхов.Дооперациисцельюинтенсивноголеченияпримассивныхинфильтративных процессах в 98 случаях был назначен пневмоперитонеум.Этопозволялодостаточночастоускоритьпроцессрассасыванияинфильтративных и очаговых изменений, и, в дальнейшем, эти дети былиоперированы в более благоприятных условиях.Методика послеоперационного ведения оперированных детей.На следующий день после операции мы подключали в схему леченияспецифическуюхимиотерапию,поназначениюфтизиопедиатров.Вбольшинстве случаев использовались II Б или IV режимы с учетоминдивидуальной чувствительности МБТ.Помимо противотуберкулезнойхимиотерапии в послеоперационном периоде мы проводили местнуюантибиотикотерапию через установленные в плевральную полость дренажи.Применениетонкихтермопластичныххлорвиниловыхдренажей,не224вызывающих у пациентов сильных болевых ощущений позволяло намдлительно сохранять их в плевральной полости (от 5 до 14 дней послерезекций легких и до 21 дня после пневмонэктомии).
Тем самым мысохраняли возможность длительного местного воздействия на зону операцииантибиотиками и химиопрепаратами, вводимыми в плевральную полость всмесисдимексидом,увеличивающим проникновениепрепаратоввокружающие ткани.Длявведениявплевральнуюполостьиспользовалисьтубазид,канамицин, амикацин, каприомицин, раствор рифадина в димексиде,растворимые таваник, офлоксацин и другие антибиотики широкого спектрадействия в зависимости от чувствительности МБТ. При этом из плевральнойполости ежедневно удаляли по дренажам накопившийся экссудат, если онимелся, и необходимость в плевральных пункциях после операцииполностью отпадала, что особенно важно у детей, выполнение болезненныхманипуляций у которых всегда очень сложно. После пневмонэктомии черездренаж ежедневно забирали накопившийся экссудат до легкого разряжения(до первых неприятных ощущений больного), в плевральную полость обычновводили, разведенные на 20,0 мл 0,5% новокаина 0,5 г капреомицина илиамикацина и 4,0 г цефазолина с добавлением 2,0 мл 40% раствора димексидас растворенным в нем рифадином.В 1-2е сутки после операции дренирование плевральной полости во всехслучаях вели по Бюлау.
После резекций легких и удаления внутригрудныхлимфатических узлов вечером в день операции и утром на следующий день кдренажам подключали вакуум – аспирацию с разряжением 40 см водногостолба на 1 – 2 минуты. Когда экссудация из плевральной полостистановилась менее 100 мл в сутки и рентгенологически легкое былорасправлено, дренажи закрывали герметичными заглушками. Критериямипрекращения региональной химиотерапии и удаления дренажей послерезекций легких и лимфонодулэктомий были – нормализация температуры225тела,рентгенологическиполноерасправлениелегкого,прекращениеэкссудации.После пневмонэктомии дренирование по Бюлау продолжалось около 20часов, затем дренажи закрывали на заглушки. Ежедневно аспирировалиэкссудат до появления легких «тянущих» болей в грудной клетке и вводилирастворы антибиотиков.
При этом, контролируя в первые дни положениесредостения рентгенологически и стараясь сохранить легкое смещениесредостения в сторону операции на 1 – 2 см от средней линии. Дренажудаляли из плевральной полости при стойком серозном характере экссудатаи его нормальных анализах на 18 – 21 день после операции. Кожные швы вовсех случаях были косметические, поэтому мы не стремились к их раннемуудалению и снимали их через 2-3 недели после операции.Применение малоинвазивных доступов и малоболезненных тонкихтермопластичных дренажей позволило отказаться в послеоперационномпериодеотнаркотическиханальгетиков,негативновлияющихнадыхательную функцию и подавляющих кашлевой рефлекс. С цельюобезболиваниямыприменялинестероидныепротивовоспалительныепрепараты. Обычно их назначали 2 раза в сутки в течение 3 – 6 дней послеоперации. Хорошо зарекомендовали себя ксефокам и баралгин привнутривенном их применении капельно на физиологическом растворе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
