Диссертация (1139478), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Из числа оперированных по поводу активного туберкулеза 290(79,5%) имели деструктивный процесс в легочной ткани, в том числефиброзно-кавернозныйтуберкулез–79(21,6%), туберкулезнаяилипострезекционная эмпиема плевры – 25 (6,8%); кавернозный туберкулез – 38(10,4%); туберкуломы с распадом 145 (39,7%); инфильтративный туберкулезс распадом – 15 (4,1%); казеозная пневмония – 13 (3,6%). Бациллярен дооперациибыл191(52,4%)больной.Данныеолекарственнойчувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальнымпрепаратам получили в 97,9% случаев, в 155 из которых (81,3%) имелись247резистентные к химиопрепаратам штаммы. У 84 (43,6%) из этих пациентовимелась множественная лекарственная устойчивость, у 33 (17,4%) – широкаялекарственная устойчивость, у21 (11,1%) поли- и у 17 (9,0%)монорезистентность.У 464 больных основной группы была выполнена 541 операция, в томчисле 42 (7,7%) выполнены видеоторакоскопически, 484 (89,5%) видеоассистент-торакоскопически.
С целью коррекции объема гемитораксапосле обширных комбинированных резекций или лобэктомий выполнены 32ВАТС отсроченных торакопластики и одной больной отсроченную ВАТСторакопластику произвели после пневмонэктомии.В группе сравнения по поводу активного туберкулеза оперировано200 (77,8%) пациентов и в 57 случаях имелось сочетание неспецифическойили опухолевой патологии органов дыхания с неактивным туберкулезом илитуберкулезной интоксикацией. Из числа оперированных больных по поводуактивного туберкулеза в группе сравнения деструктивный легочной процессимел 127 пациент (63,5%), в том числе фиброзно-кавернозный туберкулез –43 больных (21,5%), кавернозный туберкулез – 5 (2,5%), туберкуломы сраспадом – 61 (30,5%).Бациллярны были 54 (27,0%) пациента.
Данные о лекарственнойчувствительностимикобактерийтуберкулезакантибактериальнымпрепаратам имелись в 21 случае, в 19 из которых (90,5%) имелисьрезистентные к химиопрепаратам штаммы. У 8 (38,1%) из этих 21 пациентаимелась множественная лекарственная устойчивость, у 8 (38,1%) поли- и у 2(9,5%) монорезистентность.Всего у 257 детей в группе сравнения было выполнено 280 операций.Чащевсегобыливыполненыатипичнаясублобарнаярезекция,сегментэктомии и лобэктомии – в сумме 142 операции (51%).
Пневмон- иплевропневмонэктомийвыполнили17(6,0%).У13пациентовсдвусторонним туберкулезом внутригрудных лимфоузлов лимфонодулотомииилимфонодулэктомиивыполнилиизтрансстернальногодоступа248одномоментно с обеих сторон. По возрасту, функциональному состоянию,тяжести и распространенности процесса обе группы были сравнимы.Системасовременныхпоказанийкхирургическомулечениютуберкулеза органов дыхания у детей, предлагаемая нами, основывается нанеобратимости морфо-функциональных изменений в легочной ткани,бронхах, сосудах, внутригрудных лимфоузлах и плевре при различныхформах туберкулеза органов дыхания и связаны, как с клиническимипроявлениями, характеристикой лекарственной чувствительности МБТ, так ис эффективностью предшествующего лечения.Показания к оперативному лечению туберкулеза ВГЛУ, по нашемумнению, могут быть выставлены уже через 4 – 6 месяцев неэффективнойхимиотерапии, либо раннее, если процесс принимает осложненное течение.
Взависимости от выраженности патологического процесса и наличияосложнений могут выполняться следующие хирургические вмешательства:- лимфонодулотомия, т.е. вскрытие и кюретаж лимфатического узла судалением казеозных масс, и, обычно, обработкой ложа лимфатического узлатрихлоруксусной кислотой или другим сильным антисептиком;- лимфонодулэктомия – более радикальная операция, при ней удалениелимфатического узла выполняется вместе с капсулой и, в случае переходаказеозного расплавления на окружающие ткани с прилежащей клетчаткой;- лимфонодулэктомия с циркулярной (манжетной) или клиновиднойрезекцией бронха показана в случае перехода туберкулезного расплавленияна стенку бронха с появлением бронхо-нодулярного свища при отсутствиивыраженных патологических изменений в легочной ткани;-лимфонодулэктомиявсочетаниисрезекциейлегкогоилипневмонэктомией применяется при сочетанном поражении внутригрудныхлимфатических узлов и легкого, или расплавлении стенки бронха набольшом протяжении, когда невозможно технически выполнить резекциюбронха;249- плеврэктомия в сочетании с лимфонодулэктомией выполняется приосложнении туберкулеза ВГЛУ эмпиемой плевры.На нашем опыте 23 пациентам с туберкулезом ВГЛУ выполнили 24операции, в том числе 21 (87,5%) лимфонодулэктомию, в двух (8,3%)случаях субсегментарные резекции с лимфонодулэктомией и в одном (4,2%)случае верхняя лобэктомия с резекцией бронха и лимфонодулэктомией.Показания к оперативному лечению при первичном туберкулезномкомплексевозникаютвслучаяхсохраняющейсяинтоксикацииилипрогрессировании процесса на фоне интенсивной противотуберкулезнойхимиотерапии, а также при появлении осложнений.
Показания выставляютсяобычно через 6 месяцев после начала интенсивной фазы химиотерапии.Первичнымлегочнымаффектом,послужившимпоказаниемклегочной резекции чаще всего являются туберкулемы, но возможноформирование в качестве первичного аффекта и таких тяжелых пораженийлегкого как каверна и, даже, казеозная пневмония.Наиболее часто показанным видом оперативного вмешательства припервичном туберкулезном комплексе является по нашим наблюдениям:- частичная сублобарная резекция легкого или лобэктомия в сочетании слимфонодулэктомией.У всех 9 больных при этой форме туберкулеза был выполнен этиварианты операций (субсегментарная резекция – 3; сегментэктомия собработкой элементов корня легкого – 4; лобэктомия – 2).Показаниякхирургическомулечениюприинфильтративномтуберкулезе воникают только при осложненном течении процесса (легочноекровотечение, эмпиема, спонтанный пневмоторакс и др.), либо с цельюкоррекцииискусственногопневмотораксавыполнениемвидеоторакокаустики.Частота возникновения показаний к хирургическому лечению при этойформе туберкулеза очень невелика (на нашем опыте у 15 пациентов) и былаограниченаслучаямикоррекцииискусственногопневмоторакса250видеоторакокаустикой у 13 больных (86,7%), торакопластикой в 1 (6,7%)случаеприосложнениипроцессалегочнымкровотечениемидиагностической операцией в 1 (6,7%) случае.Наиболее частым показанием к операции у подростков являетсятуберкулема.
Показания к операции выставляются обычно при большихразмерах туберкулемы (> 2,0 см) или множественных туберкулемах, в случаеотсутствия положительной динамики, либо прогрессировании (появлениераспада, увеличение размеров) на фоне интенсивной химиотерапии через 6 иболее месяцев после начала лечения. Показания к операции могут бытьустановлены и ранее, при наличии множественной непереносимостихимиопрепаратов, либо МЛУ или ШЛУ микобактерий туберкулеза.
Вслучаях сомнения в диагнозе или позднем выявлении уже сформированныхплотных туберкулем с четкими контурами на томограммах хирургическоелечение показано также в более ранние сроки. Следует особо подчеркнуть,что самой опасной с точки зрения прогрессирования туберкулеза являетсятуберкулема по типу «заполненной каверны» и показания к операции в этомслучае должны быть расширены. Из 151 больного оперированных нами сэтой формой туберкулеза распад в туберкулеме определялся в 145 (96,0%)случаях, бактериовыделение в 26,5%, из них МЛУ или ШЛУ в 55% случаев.В 36 (24 %) случаев у пациентов, не выделявших МБТ до операции,благодаря бактериологическому исследованию мазков из препарата удалосьполучить данные о ЛУ МБТ, в т.ч.
у 11 больных была выявлена МЛУ и у 1ШЛУ, что послужило основанием для изменения режима химиотерапии у 9больных.У пациентов с кавернозным туберкулезом показания к хирургическомулечению возникают чаще всего через 6 – 8 месяцев химиотерапии в случаеотсутствия положительной динамики (уменьшения размеров полости исохранение бацилловыделения). Дополнительными факторами за проведениехирургического лечения являются лекарственная устойчивость МБТ, плохаяпереносимость химиотерапии, сахарный диабет. В более ранние сроки251показания к операции могут появиться при необходимости хирургическойкоррекции неэффективного из-за спаек искусственного пневмоторакса илипри прогрессировании процесса и появлении осложнений (пневмоторакс,плеврит, кровохарканье и легочное кровотечение).
При кавернозномтуберкулезе должны применяться следующие операции:- видеоторакокаустика в случае неэффективности ИП;- сегментарная резекция легкого;- лоб- и билобэктомия;- комбинированные резекции легких;-редкомогутвозникатьпоказаниякпневмонэктомиииколлапсохирургическим вмешательствам.Из 38 больных оперированных нами с этой формой туберкулезалобэктомии выполнены в 12 (26,7%) случаях, комбинированные резекции 9(20%) и субсегментарные резекции 9 (20%).Одной из самых тяжелых и жизнеугрожающих форм туберкулеза,показанных к хирургическому лечению является казеозная пневмония.Наиболее часто при этой форме туберкулеза выполняются лоб- ипневмонэктомии.На нашем опыте при лечении 13 пациентов с этой формой туберкулеза 6выполнилилобэктомию,6пневмонэктомиюиводномслучаекомбинированную полисегментарную резекцию.Фиброзно – кавернозный туберкулез, имея самый мрачный прогнозизлечения и выживания, является абсолютным показанием к операции.Однако у многих пациентов с этой формой туберкулеза хирургическоелечение невозможно из-за распространенности процесса или низкихфункциональных резервов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
