Диссертация (1139478), страница 32
Текст из файла (страница 32)
У пациентов с нестабильным течением ФКТцелесообразна кратковременная предоперационная химиотерапия с цельюстабилизации процесса, длительная химиотерапия при резектабельномпроцессе, как правило, ухудшает прогноз хирургического лечения за счетусиления лекарственной устойчивости.252Чаще всего ФКТ встречается в подростковом возрасте, однако впоследние годы мы наблюдаем появление этой тяжелой клинической формыи у детей.По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза нами выполнено 110операций.
Чаще всего выполнялись: комбинированные полисегментарныерезекции–33(30%),плевропневмонэктомии–лобэктомии–15сегментэктомии(13,6%);24(21,8%),пневмон-ис раздельнойобработкой элементов корня легкого – 14 (12,7%), торакопластики – 20(18,2%).Цирротический туберкулез является показанием к операции приналичииубольногобактериовыделения,периодическихобостренийтуберкулеза, признаков туберкулезной интоксикации.
При отсутствиипризнаковактивноституберкулезногопроцессапоказаниемкхирургическому лечению детей с этой формой туберкулеза являются частыеобострениянеспецифическоговоспалительногопроцесса,особенноосложненные кровотечениями.Цирротический туберкулез сравнительно редко служит показанием коперации у детей и подростков. На нашем опыте было прооперировано 6пациентов, что составило 1,6% от всех больных, оперированных по поводуактивного туберкулеза.Туберкулезныйплевритявляетсяпоказаниемкконсультациибольного ребенка у хирурга уже при выявлении.При плевритах нами выполнялись следующие лечебные или лечебнодиагностические операции:- торакоцентез и дренирование плевральной полости;- видеоторакоскопия с биопсией плевры, санацией и дренированиемплевральной полости;- видеоторакоскопическая частичная плеврэктомия;253- тотальная плеврэктомия при хронических осумкованных плевритах извидеоторакоскопического, ВАТС доступов или стандартного торакотомногодоступа.Показаниями к лечебно-диагностической ВТС является отсутствиеуверенности в диагнозе, замедленное рассасывание плеврита с сохранениемсимптомов интоксикации, склонность к осумкованию экссудата, по даннымрентгенологического и ультразвукового исследования.Показанием к ВАТС плеврэктомии является хронический туберкулезныйплеврит с формированием осумкования и появлением тенденции кплеврогенному пневмосклерозу (уменьшение объема легкого, сужениемежреберных промежутков на стороне плеврита, появление сколиоза).По поводу туберкулезного плеврита нами оперированы 6 пациентов, имвыполнили плеврэктомии с декортикацией легкого.
В 5 случаях диагнозтуберкулеза до операции был не верифицирован и операция носила лечебнодиагностический характер. Во всех случаях после гистологическогозаключения удалось верифицировать диагноз туберкулез, в 1 случае удалосьвыявить МБТ методом ПЦР, чувствительных ко всем противотуберкулезнымпрепаратам.Туберкулезнаяэмпиемаявляетсяабсолютнымпоказаниемкхирургическому лечению. Эти больные в обязательном порядке должнылечиться в хирургическом отделении. Лечение больных с эмпиемой плеврыначинаетсясдренированияплевральнойполости,котороеможетвыполняться различными способами (торакоцентез с использованиемтроакара,установкакатетерапоСельдингеру,плевростомия,видеоторакоскопическая санация плевральной полости с дренированием).Мы отдаем предпочтение ранней ВТС с санацией плевральной полости,которая позволяет с наибольшим эффектом в кратчайшие сроки купироватьсимптомы интоксикации и снизить риск формирования хроническойэмпиемы.
При хронических эмпиемах с распространенным поражениемлегких и бронхиальных свищах, а также пострезекционных эмпиемах могут254возникать показания и к многоэтапным операциям с применением окклюзиибронхов и сосудов.На нашем опыте по поводу туберкулезной эмпиемы у 25 больныхвыполнили27операций.Чащевсеговыполнялиплеврэктомиюсдекортикацией легкого 11 (40,7%) и резекции легкого с плеврэктомией идекортикацией 8 (29,6%).
Одному пациенту с пострезекционной эмпиемой исвищем главного бронха после пневмонэктомии выполнили сначалатрансстернальнуюокклюзиюглавногобронхасправа,азатемторакомиопластику полости эмпиемы.На нашем опыте показания к хирургическому лечению чаще возникали уподростков. Из 464 оперированных больных I группы 351 (75,6%) былипациенты старше 14 лет. У детей младше 14 лет показания возникли в 113(24,3 %) случаях.Наиболее часто оперируемыми формами туберкулеза у детей до 14 летбыли туберкулез ВГЛУ – 23 (20,3%) случаев и туберкулема – 46 (40,7%).Реже возникала необходимость в хирургическом лечении по поводу ПТК– 7,9%.У подростков чаще всего операции выполнялись по поводу туберкулем105 (29,9%) и ФКТ 74 (21,1%). В целом деструктивный туберкулез легкихслужил показанием к хирургическому лечению у подростков достоверночаще, чем у детей (в 94% случаев всех операций у пациентов 14-17 лет и в68% случаев всех операций у больных в возрасте до 14 лет).Таким образом, в современных условиях основными показаниями дляхирургического лечения у детей младшего возраста остается туберкулезВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс и туберкулемы, а у подростковтуберкулемы с распадом, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулезпри наличии бактериовыделения и лекарственной устойчивости.Внедрение в практику малоинвазивных технологий операций позволяетрасширить показания к хирургическому лечению распространенного идвустороннего туберкулеза легких у больных с низкими функциональными255резервами за счет меньшего угнетения дыхательной функции в раннемпослеоперационном периоде.Приоперациях из малоинвазивных доступов нами применяласьвидеоторакоскопическая стойка производства фирмы «KARL STORZ» смонитором SONY Trinitron, с прямой и боковой оптикой фирмы «KARLSTORZ» диаметром 9 мм и 12 мм.
Использовался электрокоагулятор фирмы«Valleylab» (США) и Soring (Германия) с набором оригинальных электродов,предложенных проф. Гиллером Д.Б. (патент №34859). Для ушиваниялегочной ткани нами применялся сшивающий аппарат СУ-80, разработанныйпроф. Гиллером Д.Б. производства фирмы «Уникон» (Россия) (патент№46916), а также аппараты УО-40, УО-60, УДО, УУС производства ОАОКрасногвардеец,Россия.Длявыполненияотсроченныхилечебныхторакопластик использовался оригинальный набор инструментов дляторакопластики Д.Б. Гиллера производства фирмы Уникон, Россия.Принципиальными моментами техники операций на органах дыхания удетей мы считаем:10)Возможность и целесообразность выполнения почти всехопераций у этой возрастной категории из минидоступов под контролемвидеоторакоскопии, включая операции повышенной технической сложности(плеврэктомии при хронической эмпиеме, повторные резекции легких ипневмонэктомии).11)Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогово всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций исегментэктомий.
Атипичная резекция целесообразна только в случаяхсубсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаковпоражения дренирующего бронха.12)Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии сприменением рекомендуемого нами бескультевого метода.25613)Дренирование плевральной полости тонкими термопластичнымидренажами с проведением в послеоперационном периоде регионарнойантибактериальной терапии и местного обезболивания.14)Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями.15)Удалениеувеличенныхиприрезекциилегкогомакроскопическипритуберкулезеизмененныхвсехприкорневыхимедиастинальных лимфатических узлов, которые в этой возрастной группечасто поражаются активным туберкулезом.16)Дифференцированное использование для коррекции объемагемиторакса после обширных резекций различных методов коррекцииобъема гемиторакса, как временных (пневмоперитонеума и перемещениядиафрагмыпоразработаннойнамиметодике,экстраплевральногопневмолиза), так и в ряде случаев постоянных (торакопластики).17)ИспользованиевовремяВАТСоперацийнетолькоэндоскопических, но и модернизированных нами общехирургическихинструментов, а также сшивающих аппаратов для открытой хирургии (УО –40, УУС, УДО).18)Применение для шва легочной ткани значительного объемаоригинального сшивающего аппарата для малоинвазивной хирургии СОМИ– 80, впервые апробированного нами у детей и подростков.Видеоторакоскопически, без применения миниторакотомии, возможновыполнениеплевритах,лечебно-диагностическихвидеоторакокаустикисоперацийцельюприэкссудативныхкоррекцииискусственногопневмоторакса, операций при спонтанном пневмотораксе с герметизациейлегкого и плевродезом, атипичных резекциях легких при локальныхтуберкулезных поражениях без очаговой диссеминации и в некоторыхслучаях анатомических лобэктомий при строго локализованных процессах.Для выполнения большей части резекционных операций у детей поповоду туберкулеза предпочтительней ВАТС техника, позволяющая точнее257определить характер очаговой диссеминации, выбрать адекватный объемрезекции и избежать попадания очагов в область механического шва легкого.В целом, в течение последних 15 лет нам удалось применитьмалоинвазивные доступы в 534 (98,7%) случаев хирургического лечениятуберкулеза органов дыхания у детей и подростков.Методика коррекции объема плевральной полости должна подбиратьсяиндивидуально с учетом объема и характера выполненной резекции легкого(резекция верних или нижних отделов легкого, объем более или менее 3хсегментов); радикальности операции (наличие патологических изменений востающихсяотделахипротивоположномлегком);выраженностилекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у пациента; наличиясопутствующих заболеваний, увеличивающих риск обострения и рецидиватуберкулеза(сахарныйглюкокортикоидами,диабет,бронхиальнаягепатиты);астмапереносимостипритерапиибольнымпротивотуберкулезной химиотерапии; выраженности остроты и формытуберкулезного процесса; возраста пациента.Всего различные виды коррекции объема гемиторакса применялисьнами в 159 (38,5%) случаях, из 413 выполненных резекций легких илипневмонэктомий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
