Диссертация (1139478), страница 33
Текст из файла (страница 33)
У пациентов до 14 лет мы не рекомендуем выполнять длякоррекцииплевральнойполоститоракопластикуиз-запоследующихизменений в растущем организме. Торакопластика у пациентов до 14 летприменяетсятольков случаеосложнения процесса эмпиемой илипослеоперационных осложнений, таких как остаточная плевральная полость.Дифференцированное в соответствии с описанными нами алгоритмамиприменение у 121 больного I группы различных методов коррекциигемиторакса (перемещения диафрагмы, интраплевральной 3х ребернойторакопластики, ВАТС отсроченной торакопластики, экстраплевральногопневмолизаспневмоперитонеума)пломбировкойпозволилоколлагеном,снизитьчастотуфреникотрипсииибронхоплевральных258осложнений и ранней реактивации туберкулеза по сравнению с пациентами IIгруппы.Предоперационнуюпротивотуберкулезнуюхимиотерапиюнашипациенты получали в детско-подростковых отделениях под контролемфтизиопедиатров.
Дооперационный срок химиотерапии обычно составлял от6 до 12 месяцев. До операции с целью интенсивного лечения при массивныхинфильтративных процессах в 98 случаях был применен пневмоперитонеум.Этопозволялодостаточночастоускоритьпроцессрассасыванияинфильтративных и очаговых изменений, и, в дальнейшем, эти дети былиоперированы в более благоприятных условиях.В комплекс рекомендованных нами мероприятий после операций поповоду туберкулеза органов дыхания у детей и подростков входят:- длительное дренажное ведение плевральной полости с региональнойантибиотико- и химиотерапией, для повышения эффективности которойприменяется одномоментное введение димексида;- применение ненаркотических анальгетиков с внутривенным капельнымих введением в первую неделю после операции и внутриплевральноевведение по микродренажам местных анестетиков;- интенсивная химиотерапия с учетом чувствительности микобактерий кпрепаратами,парэнтеральныхповозможности,путейвведениясмаксимальнымлекарственныхиспользованиемсредств(в/в,в/м,лимфотропный);- использование в раннем послеоперационном периоде (7-10 дней)небулайзерной ингаляционной аэрозольтерапии с применением лазолвана иберодуала не менее 2х раз в сутки;- использование для профилактики раневой инфекции короткого курса (7дней)в/ввведенияантибиотиковширокогоспектрадействиясодновременным применением средств для профилактики дисбактериоза;259-коррекцияхимиотерапиипорезультатамлекарственнойчувствительности МБТ, выделенных из препарата и исследованная методомПЦР и ВАСТЕС 960;- использование пневмоперитонеума у подростков с распространеннымочаговым поражением легких.В ходе операций у больных основной группы возникло 10 (1,8%)осложнений – негерметичность механического шва с кровотечением излинии резекции – 2, вскрытие полости эмпиемы – 7, разрыв левого главногобронха перераздутой манжеткой интубационной трубки – 1.Все интраоперационные осложнения наблюдались у больных фибрознокавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры.Эти осложнения были ликвидированы без конверсии операционного доступав стандартную торакотомию.
В дальнейшем интраоперационные осложненияне сказались на течении послеоперационного периода. В послеоперационномпериоде возникли 12 (2,2%) осложнений.Послеоперационной летальности в основной группе не отмечалось.Из 365 больных с активным туберкулезом органов дыхания 363 (99,5%)были абациллированы и выписаны без полостей распада со значительнымулучшением. Двух пациентов выписали с неликвидированными полостями влегких. Одной их них нами были выполнены видеоторакоскопическийплевродез с обеих сторон по поводу пиопневмоторакса при неоперабильной врадикальномпланехирургическомудвустороннейлечениюказеознойосложненияпневмонии.легочногоБлагодаряпроцессабылиликвидированы. Второго больного с двусторонним фиброзно-кавернознымтуберкулезом после операции с одной стороны родители забрали домой икатегорически отказались от операции на второй стороне.Интраоперационные осложнения во II группе развились в 11 (3,9%)случаях.
Послеоперационные осложнения возникли в 38 (13,6%) случаях, чтоболее чем в 5 раз (р<0,05) превысило частоту осложнений в основной группе.260Наиболее частыми в группе сравнения были осложнения так или иначесвязанные с большим травматичным доступом (внутриплевральная гематомаи кровотечение, ателектаз, раневые осложнения, эмпиема плевры), причемсуммарно они составили более половины всех осложнений (28 из 38случаев).
Несмотря на повторные операции в группе сравнения умерли 4(1,6%) больных. Двое от интраплевральных кровотечений и развития ДВС –синдрома, один больной погиб от тромбоэмболии легочной артерии, ещеодин пациент умер от прогрессирования легочно-сердечной недостаточностипри наличии пострезекционной эмпиемы с бронхиальным свищем.Непосредственнаяэффективность(закрытиеполостейраспадаиабациллирование) составила в группе сравнения 96,5%.Таким образом, применение рекомендованной нами хирургическойтактики, техники и методики послеоперационного ведения детей иподростков после операций по поводу туберкулеза органов дыханияпозволили снизить риск хирургического лечения этой категории больных.Операцииосновнойгруппыимелидостоверноменьшуюпродолжительность и сопровождались меньшей кровопотерей. Сравниваярезультаты операций в обеих группах можно констатировать в 2 разаменьшую частоту интраоперационных осложнений и в 5 раз меньшуючастоту послеоперационных осложнений в основной группе (р<0,05).В отличие от больных группы сравнения, в которой погибли 4 (1,6%)пациентов, в основной группе удалось избежать послеоперационнойлетальности.Вышесказанное убедительно доказывает преимущество рекомендуемойнами тактики и техники хирургического лечения туберкулеза органовдыхания у детей и подростков.Отдаленные результаты изучены нами в сроки от 1 года до 7 лет у 219 из283 (77,7%) больных, оперированных нами в период с 2004 по 2012 годывключительно.Не было обострений и рецидивов туберкулеза у 208 (94,5%) больных.261Рецидивы и обострения процесса отмечены у 11 подростков, причем у 5были ликвидированы консервативно и у 4 оперативным путем; однапациентка,уклонявшаясяотлечения,умерлачерез7летпослепневмонэктомии от прогрессирования туберкулеза единственного легкого.Значительно повышает риск обострений в отдаленный период ШЛУ илиМЛУ устойчивость микобактерий туберкулеза, наличие множественныхочаговых изменений в остающихся отелах легкого, а также неадекватнаяхимио- и коллапсотерапия в послеоперационном периоде.
При изучениипричинпослеоперационныхреактивацийустановлено,чтополныйклинический эффект в отдаленный период, с учетом излеченных обострений,удалось сохранить у 98,9% больных.При изучении трудовой реабилитации оперированных пациентов поданным изученных отдаленных результатов. На момент сбора результатовустановлено, что признаки стойкой инвалидности имели на момент сборарезультатов 5 (2,3%) пациентов. Работают 39 (17,7%) больных; учатся вшколе, техникуме или ВУЗе – 168 (76,7%); не работают из числатрудоспособных – 11 (5,0%).Выводы.В современных условиях операции при туберкулезе у детей1)чаще всего выполняются по поводу туберкулем (40,7%), туберкулезаВГЛУ(20,3%),первичноготуберкулезногокомплекса(7,9%),туберкулезных плевритов и эмпием плевры (9,7%), а у подростков поповоду туберкулем с распадом (29,9%), кавернозного (11,1%) ифиброзно-кавернозного туберкулезе (21,1%), причем деструктивныеформы туберкулеза легких у подростков служат показанием к операциидостоверно чаще, чем у детей (в 94% и 68% соответственно).
Вбольшинстве случаев (64%) показания к хирургическому лечениювозникали через 6-12 месяцев, у детей (48%) и у подростков (72%).2622)Из 130 операций у детей в основной группе – 12 (9,2%)выполнены из видеоторакоскопического и 118 (90,8%) из ВАТСдоступов. Из 411 операций у подростков видеоторакоскопическийдоступ использован в 30 (7,3%), ВАТС в 366 (89,1%), трансстернальныйдоступ при трахео-бронхиальных резекциях у 7 (1,7%) подростков.
ИзВТС доступа выполнены все торакокаустики, 12 из 26 плеврэктомий, 5сегментарных резекций у детей. Из ВАТС доступа выполнены всеостальные резекции легких, плеврэктомии, все пневмонэктомии и всеторакопластики. Интраоперационные осложнения при операциях изминидоступов возникли в 10 (1,8%) случаев, но ни в одном из них непотребовалосьрасширенияоперативногодоступа.Операции,выполненные из минидоступов сопровождались в 2 раза меньшейчастотой интраоперационных осложнений и в 5 раз меньшей частотойпослеоперационных осложнений, чем операции в группе сравнения.3)Применение разработанных нами малоинвазивных методиккоррекции объема гемиторакса – перемещения диафрагмы (патент РФ наизобретение№2305503);торакопластики(патентодномоментногосРФрезекциейвидеоассистированнойнаизобретениеэкстраплевральногоотсроченной№2427332);пневмолизаспломбировкой (Патент РФ на изобретение № 2397716); коррекцииобъема гемиторакса после пневмонэктомии (патент РФ на изобретение№ 2428942) доказало их высокую эффективность при отсутствииспецифических осложнений во всех 46 случаях их применения.Разработанныйалгоритмвыбораметодикикоррекцииобъемагемиторакса после резекций легких по поводу туберкулеза у детей иподростков позволил минимизировать частоту бронхоплевральныхосложнений (0,4%) и послеоперационных рецидивов в основной группеоперированных.4)Былаусовершенствованаметодикапослеоперационноговедения и наблюдения детей после операций по поводу туберкулеза263органов дыхания.
Уточнены сроки и длительность послеоперационнойхимиотерапии и коллапсотерапии в зависимости от характера ирадикальности выполненной операции, сопутствующих заболеваний иустойчивости МБТ. Ее применение позволило минимизировать числореактиваций туберкулеза после хирургического лечения (9 из 11 (82%)реактиваций в отдаленный период у оперированных нами больныхвозникли при невыполнении этих рекомендаций).5)С учетом ликвидированных послеоперационных осложненийнепосредственная эффективность в основной и группе сравнениясоставила99,5%и96,5%соответственноприотсутствиипослеоперационной летальности в основной группе (в группе сравненияумерли 4 (1,6%) пациентов).
Частота послеоперационных осложнений иэффективностьхирургическоголечениявближайшемпослеоперационном периоде не зависили от степени лекарственнойустойчивости МБТ. Полного клинического эффекта в результатехирургического лечения удалось достичь у 363 (99,5%) больныхосновной группы. Радикальные операции у больных основной группыимели полный клинический эффект на момент выписки из стационара в100% случаев при всех формах туберкулеза. В группе сравнения эффектдостигнут у 193 (96,5%). Троим пациентам с ФКТ, осложненнымэмпиемой выполнили паллиативные торакостомии, еще 4 (2%) умерли вближайшем послеоперационном периоде.6)При изучении отдаленных результатов в сроки до 7 лет послеоперации у 219 (77,7%) выписанных до 2012 года больных основнойгруппы полный клинический эффект на момент анкетирования отмеченв 99,1% случаев, причем у детей во всех 52 (100%) случаях, а уподростков в 165 (98,8%) из 167 случаев.7)Определены наиболее значимые факторы риска реактивациитуберкулеза органов дыхания у детей и подростков, к которымотносятся: ШЛУ и МЛУ устойчивость микобактерий туберкулеза,264наличие множественных очаговых изменений в остающихся отделахлегких, неадекватная по срокам или характеру химиотерапия впослеоперационномпериоде,прекращениеколлапсотерапии(пневмоперитонеум), рекомендованной хирургами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
