Диссертация (1139478), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В базальныхсегментах легкого несколько крупных очагов. Решено было выполнитькомбинированнуюрезекциюсотсроченнойкорригирующейвидеоассистированной экстраплевральной задневерхней торакопластикой.Рис. 135. КТ больной Д. до операции. В верхней доле на фонемассивного обсеменения определяется ателектаз С3, множественныеполости деструкции до 2,0 см, в С6 и С10 определяются крупные очагидо 1,0 см и туберкулемы.Раздельно выделены, лигированы и пересечены А1, А2, А3; А4-5; верхняялегочная вена.
Верхне-долевой бронх выделен, прошит аппаратом УО-40 ипересечен. Остро разделена междолевая щель в передней части. Послепрошивания аппаратом СОМИ-80 части С6 и С10 верхняя доля удаленаодним блоком с указанной частью нижней доли (рис. 136). Длительностьоперации составила 2 часа 10 минут, кровопотеря 50,0 мл. В удаленном199препарате (рис.
137) на разрезе определялись каверны с гнойнымсодержимымивыраженнойкарнификациейокружающейткани.Гистологическое заключение: кавернозный туберкулез в фазе выраженногопрогрессирования.Рис. 136. Этап операции у больной Д. Раздельно лигированные ипересеченные сосуды корня верхней доли.Рис. 137. Удаленная верхняя доля больной Д. На разрезе видныкаверны с гнойным содержимым.Послеоперационныйпериодбылнеосложненный.Прирентгенологическом контроле через 7 дней после операции (рис. 138) легкоебыло расправлено, его пневматизация была хорошая. Учитывая, что воставшихся отделах легкого во время операции пальпаторно определялиськрупные очаги, для предотвращения перерастяжения легкого и реактивации200туберкулезногоотсроченнаяпроцессабылаторакопластиказапланированавыполненнаяповидеоассистированнаяпредложеннойнамиметодике.Рис.
138. Обзорная рентгенограмма больной Д. через 7 дней послеВАТС комбинированной резекции слева. Левое легкое расправлено, егопневматизация хорошая. В брюшной полости пневмоперитонеум.Через 40 дней после I операции 15.01.2009. произведена:Видеоассистированная отсроченная экстраплевральная 3-х реберная задневерхняя торакопластика (Хирург: Гиллер Д.Б., ассистент Мартель И.И.).Под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов вположении на животе выполнен разрез 6 см паравертебрально параллельномедиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудногопозвонка (рис.
139 А). Послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка,часть трапецивидной, широчайшей мышцы спины и часть большойромбовидной мышцы (Рис. 139 Б). Через отдельный прокол на 2 см вышеверхнего угла раны установлен торакопорт, введена оптика (рис. 140).Декостация начата под контролем оптики с III ребра. Электроножомрассечена надкостница по наружной поверхности III ребра в зонедекостации.
Респатером ребро полностью очищено от надкостницы имежреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Костными201кусачками Дэвиса перекушена шейка III ребра вместе с частью поперечногоотростка III грудного позвонка. Затем III ребро пересекли кусачками попередне-подмышечной линии и удалили.Рис. 139 А, Б. Локализация оперативного доступа при выполненииотсроченной видеоассистированной торакопластики.Рис. 140.
Через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раныустанавлен торакопорт, введена оптика.Аналогичным образом удалено II ребро. После удаления II ребраэлектроножом рассечена надкостница по наружному краю I ребра.Респатером освобождена нижняя поверхность I ребра от надкостницы имежреберных мышц, затем верхняя поверхность и, наконец, медиальная впаравертебральной части ребра. Кусачками Дэвиса перекушено I ребро впаравертебральнойчастиусамогопоперечногоотростка.Приоттягивании ребра кнаружи и книзу крючком для первого ребра,202проведенным в паравертебральной зоне, освобождена от надкостницымедиальная поверхность I ребра.
I ребро пересечено спереди по границе схрящевой частью и удалено (рис. 141). Экстраплевральное пространствомежду мобилизованной частью грудной клетки и лопаткой заполненоколлагеновой губкой и раствором антибиотиков. Рана ушита герметичнопо общепринятой методике (рис. 142).Рис. 141. Первое ребро удалено полностью до хрящевой частикпереди.Длительность операции составила 1 час, кровопотеря 20,0 мл.Послеоперационный период был неосложненный, рана зажила первичнымнатяжением.Рис. 142.
Ушатая рана у больной Д. после видеоассистированнойотсроченной торакопластики слева.203Через 3 недели после второй операции на обзорной рентгенографии впрямой проекции (рис. 143) определялось значительное уменьшение объемалевойплевральнойполости.Пневматизациялегкогобылахорошая.Признаков прогрессирования специфического процесса не отмечалось.Рис. 143. Обзорная рентгенограмма больной Д.
через 3 недели послевидеоассистированной 3хреберной торакопластики слева. Определяетсязначительное уменьшение объема левого гемиторакса. Признаковпрогрессирования специфического процесса не отмечается.В удовлетворительном состоянии 2.02.2009 больная была выписана изхирургического отделения со значительным улучшением (CV-, BK-).Через 1,5 года после завершения хирургического лечения больная прошлаконтрольное обследование. Обострений за этот период не было.
На моментосмотрасостояниебольнойбылоудовлетворительное,жалобнепредъявляла. На обзорной рентгенограмме и КТ через 1,5 года послеоперации в легких (рис. 144, 145) отмечалось рассасывание остававшихсяпри выписке из хирургического отделения очагов.204Рис. 144. Обзорная рентгенограмма больной Д. через 1,5 годапослезавершения хирургического лечения. В легких очаговоинфильтративных изменений не отмечается.При функциональном исследовании легких вентиляционных нарушенийнеотмечено(ЖЕЛ98%,ОФВ1–101%),отмечаетсяхорошаяпереносимость физической нагрузки (тест 6ти-минутной ходьбы –пройденное расстояние 671м).
Эти показатели до хирургического лечениябыли следующие: ЖЕЛ 110%, ОФВ1 – 120%, пройденное расстояние – 560м.Рис. 145. Компьютерные томограммы больной Д. через 1,5 года послезавершения хирургического лечения. В легких очаговоинфильтративных изменений не отмечается, объем левого гемитораксасущественно уменьшен, и средостение сохранило свое положение (несмещено).205В мокроте люминесцентным методом и методом посева примногократных исследованиях МБТ не выявлялись. Косметических дефектов,нарушений осанки и функции плечевого пояса не выявлено (рис. 146, 147).Рис.
146, 147. Больная Д. через 1,5 года после завершения хирургическоголечения. Косметических дефектов, нарушений осанки и функцииплечевого пояса не выявлено.Одномоментный с резекцией экстраплевральный пневмолиз спломбировкой.С целью одномоментной коррекции объема гемиторакса после резекцииверхних отделов легкого нами был предложена малотравматичная методика(Способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделовлегкого. // Патент РФ на изобретение № 2397716.Приоритет от8.08.2008.)Методика состоит в следующем: из одного кожного разреза боковойминиторакотомии в пятом межреберье выполняли резекцию легкого икоррекцию объема гемиторакса. При выделении легкого из плевральныхсращений избегали повреждения париетальной плевры и внутригруднойфасциивпроекциикуполат.е.выделениелегкогопроводиливинтраплевральном слое.206Послераздуваниярезецированноголегкогоопределялистепеньнесоответствия его объема с объемом плевральной полости, необходимуюплощадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза.Кожу и подкожную клетчатку верхнего края раны остро отделяли отзубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья.
На этом уровнепосле отведения кожного лоскута кверху расслаивали зубчатые мышцывдоль волокон на протяжении 4см над третьим межреберьем. Затемпорционно рассекали межреберные мышцы третьего межреберья довнутригрудной фасции. Плевру и внутригрудную фасцию отслаивали вэкстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки впределах намеченного объема без повреждения ее целостности.
Послевыполнениягемостазаподконтролемвидеоторакоскопиивэкстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберьепо среднеключичной линии вводили микроирригатор для последующейэвакуации экссудата и введения антибиотиков.Образовавшуюся полость заполняли структурированным коллагеном.Плевральную полость дренировали и ушивали по общепринятойметодике.Данная методика менее травматична по сравнению с известными.
Нетребует дополнительного разреза кожи или обширного заднебоковогодоступа, резекции ребер и травмы надкостницы, рассечения и ушиванияпариетальнойплевры.Малотравматичностьспособаможетпродемонстрировать его применение при резекции верхней доли единственноголевого легкого у подростка с высоким риском послеоперационного обострениятуберкулеза.Больная У., жительница Дагестана, заболела туберкулезом в возрасте14 лет.
По месту жительства была назначена химиотерапия по I режиму,через 8 месяцев лечения сформировался фиброзно-кавернозный туберкулезверхней доли правого легкого, и пациентке в Республиканском ПТДДагестана выполнена верхняя лобэктомия справа.207Через 4 месяца после операции на фоне уклонения от химиотерапиивозник послеоперационный рецидив туберкулеза. В течение 10 месяцевпроводилась интенсивная химиотерапия в Республиканском ПТД Дагестанаи подростковом отделении с отрицательной клинико-рентгенологическойдинамикой.Сформироваласьширокаялекарственнаяустойчивость:тубазид, рифадин, стрептомицин, канамицин, пиразинамид, амикацин,каприомицин,рифабутин,этионамид,протионамид,таваник.Чувствительность МБТ была сохранена только к ПАСК, этамбутолу,циклосерину.Черезгодпослепервойоперациипациенткевыполнилизаключительную пневмонэктомию справа.
Через месяц после операциибольная полностью прекратила прием препаратов и через 11 месяцев вновьвозникло обострение туберкулеза.БольнаябыланаправленавЦНИИТРАМНсдиагнозом:инфильтративный туберкулез с распадом единственного легкого.На обзорной рентгенограмме при поступлении (рис. 148) правыйгемиторакс был гомогенно затемнен, слева в верхних отделах определялисьинфильтративные изменения с полостью деструкции.На прицельной томограмме верхних отделов левого легкого икомпьютерных томограммах (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
