Диссертация (1139478), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Деформациигрудной клетки и сколиоза, отмечавшихся перед операцией нет. Прифункциональномисследованиилегкихвентиляционной способности легкихотмечаласьнормализация(ЖЕЛ – 102%, ОФВ1 – 105% отдолжного). Обострений туберкулеза за 3 года не отмечалось, в мокротепривсехисследованияхМБТнеобнаруживались.Наобзорнойрентгенограмме легких (рис. 113) легкие хорошей пневматизации, признаковрецидива туберкулеза нет.При хронических эмпиемах с распространенным поражением легких ибронхиальных свищах, а также пострезекционных эмпиемах могут возникать162показания и к многоэтапным операциям с применением на I этапе окклюзиибронхов и сосудов трансстернальным способом (Рис. 114, 115).Рис.
113. Обзорная рентгенограмма больной Г. через 3 года послеВАТС плеврэктомии с декортикацией левого легкого по поводухронической субтотальной туберкулезной эмпиемы плевры.Легкиехорошей пневматизации, признаков рецидива туберкулеза нет.Рис.
114. Этап трансстернальной резекции бифуркации трахеи убольного Ч. Культя бронха отсечена от бифуркации с клиновиднойпорцией боковой стенки трахеи и карины.163Рис. 115. Этап трансстернальной резекции бифуркации трахеи убольного Ч. Дефект ушит при ВЧ вентиляции катетером ушитаатравматическими швами в поперечном направлении.3.11. Резюме.В целом частота возникновения показаний к хирургическому лечениюпри деструктивном туберкулезе легких у детей и подростков на сегоднявысока как в категории впервые выявленных, так и длительно болеющихпациентов. По данным Л.В. Пановой (2013), изучившей частоту применениянами в Центральном НИИ туберкулеза хирургического метода при лечениивпервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у детей, показанияк хирургическому лечению возникли в процессе лечения у 22,2% пациентов,находившихся на лечении в детском и подростковом отделении с 2004 по2010 годы. При этом по поводу туберкулем с распадом оперированы 68,4% ифиброзно-кавернозного туберкулеза 31,6% детей [161].Из 56 детей поступивших в эти же годы в ЦНИИТ на повторное лечениезакрытие полостей распада при консервативном лечении отмечено лишь в 18(32,1%) случаях, хирургическое лечение проведено 34 (60,7%) больным, 4(7,2%)больнымраспространеннымихирургическоелечениедвусторонниминепроведенопроцессами.всвязиПоказаниемск164хирургическомулечениюудлительноболеющихдетейслужилитуберкулемы – в 12 (35,3%) случаях, кавернозный туберкулез – в 1 (2,9%),фиброзно-кавернозный туберкулез – в 21 (61,8%).Таблица 23.
Объемы выполненных операций по поводутуберкулезной эмпиемы плевры.ОперацияЧислоДоляотобщего числаСегментарнаярезекцияс829,6%плеврэктомиейПлеврэктомиясдекортикацией1140,7%легкогоТрансстернальная окклюзия главного13,7%бронхаЛобэктомия с декортикацией311,1%Плевропневмонэктомия27,4%Торакомиопластика27,4%ВСЕГО27100%На нашем опыте показания к хирургическому лечению чаще возникали уподростков. Из 464 оперированных больных I группы 351 (75,6%) былипациенты старше 12 лет. У детей показания возникли в 113 (24,3 %) случаях.Наиболее часто оперируемыми формами туберкулеза у детей до 13 летбыли туберкулез ВГЛУ – 23 (20,3%) случаев и туберкулема – 46 (40,7%).Реже возникала необходимость в хирургическом лечении по поводу ПТК– 7,9%.У подростков чаще всего операции выполнялись по поводу туберкулем105 (29,9%) и ФКТ 74 (21,1%).
В целом деструктивный туберкулез легкихслужил показанием к хирургическому лечению у подростков достоверночаще, чем у детей (в 94% случаев всех операций у пациентов 13-17 лет и в68% случаев всех операций у больных в возрасте до 13 лет).Таким образом, в современных условиях основными показаниями дляхирургического лечения у детей младшего возраста остается туберкулезВГЛУ, первичный туберкулезный комплекс и туберкулемы, а у подростков165туберкулемы с распадом, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулезпри наличии бактериовыделения и лекарственной устойчивости.Внедрение в практику малоинвазивных технологий операций позволяетрасширить показания к хирургическому лечению распространенного идвустороннего туберкулеза легких у больных с низкими функциональнымирезервами за счет меньшего угнетения дыхательной функции в раннемпослеоперационном периоде.166Глава IV.Особенности хирургической техники торакальных операций у детейи подростков при туберкулезе органов дыхания.Приоперацияхприменяласьвидеоторакоскопическаястойкапроизводства фирмы «KARL STORZ» с монитором SONY Trinitron, с прямойи боковой оптикой фирмы «KARL STORZ» диаметром 9 мм и 12 мм.Использовался электрокоагулятор фирмы «Valleylab» (США) и Soring(Германия) с наборов оригинальных электродов, предложенных проф.Гиллером Д.Б.
(патент №34859). Для ушивания легочной ткани намиприменялся сшивающий аппарат СУ-80, разработанный проф. Гиллером Д.Б.производства фирмы «Уникон» (Россия) (патент №46916) (рис. 116), а такжеаппараты УО-40, УО-60, УДО, УУС производства ОАО Красногвардеец,Россия.Рис. 116. Сшивающий аппарат СУ-80 фирмы Уникон (Россия).Для выполнения отсроченных и лечебных торакопластик использовалсяоригинальный набор инструментов для торакопластики Д.Б. Гиллерапроизводства фирмы Уникон, Россия.Для укрепления механического шва на легочной ткани и культе бронхаиспользовали атравматический шовный материал Пролен- 3-0 и Пролен 4-0производстваJohnson&Johnson,Ethicon(США),дляналоженияперикостального шва Викрил размера 0 производства Johnson & Johnson,167Ethicon (США) или Полисорб того же размера производства TYCOHEALTHCARE GROUP AG "POLYSORB".
С целью гемостаза и аэростазаиспользовалипластинытахокомба,длягемостазаприудалениивнутригрудных лимфоузлов использовали губку гемостатическую, которуювсегда помещали в ложе удаленного лимфоузла.Торакопластики проводили в положении больного на животе сосвешенной с операционного стола рукой (рис. 117), все остальные операции в положении больного на боку с отведенной кверху рукой и валиком науровне торакотомии (рис.118).Рис.
117. Положение больноговыполнения торакопластики.наоперационной столе дляРис. 118. Положение больного на боку с отведенной рукой длявыполнения остальных операций на легких.168Техника выполнения видеоторакоскопических операций.Видеоторакоскопическиэкссудативныхплевритахпроизводили(выполнялисьследующиечастичнаяоперации:приплеврэктомияинструментом Д.Б. Гиллера с целью гистологического уточнения диагноза иплевродеза); при инфильтративном туберкулезе с распадом выполнялисьвидеоторакокаустики с целью коррекции искусственного пневмоторакса; приспонтанном пневмотораксе производили осмотр плевральной полости илегкого для идентификации и устранения источника пневмотораксаидополняли операцию париетальной плеврэктомией с целью плевродеза; вседиагностические операции при легочной диссеминации и внутригруднойлимфаденопатии, а также часть радикальных резекций легких по поводуограниченных форм туберкулеза в атипичном варианте и анатомическихвариантах в объеме до лобэктомии.При экссудативных плевритах до операции при помощи аппарата УЗИопределялась точка наибольшего скопления экссудата.
В этом месте (чаще 67 межреберье по задне-подмышечной линии) устанавливался первыйторакопорт и в плевральную полость вводилась оптика. После осмотраплевральной полости устанавливался дополнительный торакопорт (чаще в 56 межреберьях по средне-подмышечной линии) для введения рабочихинструментов. Удалялся весь экссудат и наложения фибрина, вскрывалисьотдельные затеки и карманы с объединением осумкований в одну полость,затем при помощи биопсийных щипцов удалялось несколько участковпариетальной плевры для гистологического исследования, и в заключении, взоне наибольших изменений, производилась париетальная плеврэктомияинструментом Д.Б. Гиллера с целью плевродеза (рис.
119).При проведении операции видеоторакокаустики первый торакопортобычно устанавливали в V межреберье по средне-подмышечной линии.169Рис. 119. Вид плевральной полости после выполнения плевродеза.После осмотра плевральной полости и установления локализацииспаечного процесса устанавливали дополнительные торакопорты – обычно вIII – IV межреберьях по задне- или передне-подмышечной линиям, черезкоторые вводились инструменты.
Спайки разрушали электроножом подконтролем на видеомониторе (рис. 120), а также длинными ножницами (рис.121), введенными в разрез торакопорта после удаления из него гильзыторакопорта.Рис. 120. Этап операции видеоторакокаустики. Производитсяпневмолиз длинным изогнутым электродом.170Рис. 121. Этап операции видеоторакокаустики. Производитсяпневмолиз длинными ножницами, введенными в разрез торакопорта.В случае разделения ограниченных плевральных сращений раныгрудной клеткиушивали после торакокаустики наглухо без оставлениядренажей и последующем периодическом пункционном введении воздуха вплевральную полость под контролем манометрии и рентгенографии легких.Примассивномплоскостныхввыделениилегкогоэкстраплевральном слое,изсращений,происходитболееособеннобыстроерассасывание воздуха из плевральной полости через поврежденнуюпариетальную плевру с нарастанием подкожной эмфиземы и можетпроизойти повторная фиксация легкого к зоне пневмолиза.
Поэтому в случаеобширного выделения легкого при торакокаустике раны грудной клеткиушивались нами с оставлением в плевральной полости одного микродренажа,уложенного в задний синус для контроля гемостаза и поддувания в первыедни после операции. Дренаж при этом закрывался герметичной заглушкой.При отсутствии осложнений дренаж удалялся на 2-6 день, идальнейшее ведение больных состояло в регулярных (2 – 3 раза во вторуюнеделю и далее 1 раз в 7 – 10 дней) пункциях с поддуванием воздуха придинамическом рентгенконтроле.Из-за более быстрого рассасывания воздуха после торакокаустики собширнымэкстраплевральнымвыделениемлегкого,мыстарались171добиваться при искусственном пневмотораксе в первые дни после операцииколлапса легкого на 1/2, даже 2/3 его объема, наблюдая при Rg – контроле наследующий день, как правило, почти полное расправление легкого.При спонтанном пневмотораксе мы выполняли ВТС резекцию частилегкого, содержащей легочную фистулу в сочетании с париетальнойплеврэктомией.Первый торакопорт, как правило, устанавливали в 5межреберье по средне-подмышечной линии и в плевральную полостьвводилась оптика.
После осмотра плевральной полости устанавливалисьдополнительные торакопорты (чаще в 3-6 межреберьях по среднеподмышечной линии) для введения рабочих инструментов. Выполнялсятщательный осмотр легкого с целью выявления участка негерметичностилегкого, который резецировался с помощью эндостеплера. После этого сцелью плевродеза производилась париетальная плеврэктомия инструментомД.Б.Гиллера,чтобыминимизироватьрискрецидиваспонтанногопневмоторакса.Видеоторакоскопически нами выполнялись и радикальные операциипритуберкулемахсслучаяхкогдапроцесс был локализованбеззначительной очаговой диссеминации и не было риска при наложенииэндостеплера прошить легочную ткань с туберкулезными очагами. Дооперации всем без исключения пациентам выполняли компьютернуютомографию грудной клетки для уточнения локализации патологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
