Диссертация (1139478), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Кавернозный туберкулез.Этаформатуберкулезапатогенетическиявляетсячащевсегорезультатом неблагоприятного течения инфильтративного туберкулезалегкихихарактеризуетсяформированиемвлегочнойпаренхиметонкостенных полостей распада.У пациентов с кавернозным туберкулезом показания к хирургическомулечению возникают чаще всего через 6 – 8 месяцев химиотерапии 1) в случаеотсутствия положительной динамики (уменьшения размеров полости исохранение бацилловыделения). Дополнительными факторами за проведениехирургического лечения являются лекарственная устойчивость МБТ, плохаяпереносимость химиотерапии, сахарный диабет.
В более ранние срокипоказания к операции могут появиться при необходимости 2) хирургическойкоррекции неэффективного из-за спаек искусственного пневмоторакса илипри прогрессировании процесса и 3) появлении осложнений (пневмоторакс,плеврит, кровохарканье и легочное кровотечение). При кавернозномтуберкулезе применяются следующие операции:- видеоторакокаустика в случае неэффективности ИП;105- сегментарная резекция легкого;- лоб- и билобэктомия;- комбинированные резекции легких;-редкомогутвозникатьпоказаниякпневмонэктомиииколлапсохирургическим вмешательствам.Из 38 больных оперированных нами с этой формой туберкулезабактериовыделение определялось в 14 (36,8%) случаев, среди них МЛУ илиШЛУ у 50% больных.Объемы выполненных по поводу кавернозного туберкулеза операцийпредставлены в таблице 20.
Чаще всего по поводу кавернозного туберкулезавыполняли лобэктомии 12 (26,7%), комбинированные резекции 9 (20%) исубсегментарные резекции 9 (20%).Таблица 20. Объемыкавернозного туберкулеза.ОперациявыполненныхоперацийЧислопоповодуСубсегментарная резекция9Доля от общегочисла20%Сегментэктомия с раздельной обработкойкорняКомбинированная атипичная резекция715,6%48,9%Комбинированная сегментарная резекция511,1%Лобэктомия1226,7%Торакопластика511,1%Видеоторакокаустика24,4%Экстраплевральный пневмолиз12,2%ВСЕГО45100%с раздельной обработкой корня106В подавляющем большинстве случаев при этой форме туберкулезаопределяетсябактериовыделениев мокротеи,часто,бронхогенноеобсеменение легкого на рентгенограммах и КТ.
Рентгенологически процессхарактеризуетсяобразованием,чащевверхнихотделахлегких,тонкостенных каверн (рис. 52, 53), вокруг которых отмечаются очаговыеизменения.Фиброз при кавернозном туберкулезе не выражен, макроскопически(рис. 54) легочная ткань в размерах не уменьшена, каверна являетсятонкостенной и эластичной.Рис.
51. Прямая томограмма больной Б. Кавернозный туберкулезверхней доли правого легкого.107Рис. 52. Компьютерные томограммы больной Б. Кавернозныйтуберкулез верхней доли правого легкого с единичными очагами вокругкаверны.Рис. 53. Макропрепарат больной Б. В верхней доле правого легкогокаверны до 2 см в диаметре с единичными очагами вокруг.108При кавернозном туберкулезе происходит формирование полости вказеозныхмассах,которыедренируютсячерезбронх.Кавернырасполагается обычно в области верхних отделов легкого и сообщается спросветом бронха. Ее стенки изнутри покрыты казеозными массами, подкоторыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клеткамиПирогова—Лангханса. Морфологически каверны образуются в результатетворожистого распада и расплавления некротических масс (рис.
54). Пригематогенной распространеннии кавернозного туберкулеза каверны бываюттонкостенными, множественными и могут располагаться симметрично. Ввозникновении таких каверн играют роль повреждение кровеносных сосудов,их тромбоз и облитерация. Микроскопически отмечается нарушение питанияпораженных участков легких и формирование деструкций (рис. 55). Послепоявления полости деструкции появляется возможность бронхогенногообсеменения здоровой паренхимы легкого.Рис. 54. Кавернозный туберкулез легкого.
Полнокровиесосудистой сети, очаги лимфогематогенной диссеминации с множествоммакрофагов и гигантских клеток. Организующийся фибрин в просветеальвеол. Окраска гематоксилин и эозин. *150.109Рис. 55. Диапедезные кровоизлияния в стенке каверны. Окраскагематоксилин и эозин. *200.Клиническиепроявленияобычноболеевыраженные,чемпритуберкулезе ВГЛУ и туберкулемах. Большинство пациентов жалуется накашель с небольшим количеством мокроты, субфебрилитет, плохой аппетит,потерю веса.В комплексное лечение кавернозного туберкулеза легких у детейстаршего возраста и подростков помимо химиотерапии чаще всегоцелесообразно включать методы коллапсотерапии.3.6.
Казеозная пневмония.Казеозная пневмония или «скоротечная чахотка», как ее называли вначале XX века, самая тяжелая и прогностически неблагоприятная форматуберкулеза.Приэффективнойпротивотуберкулезнойтерапииотмечаетсянекоторая тенденция к отграничению специфического процесса в видерассасываниякомпонентаперифокальнойвоспалениясинфильтрации,усиленияпродуктивногоформированиемгранулем,формирование110фиброзных волокон по периферии казеозных фокусов и в стенках острыхкаверн.Морфологическипораспространенностипораженияразличаютказеозный сегментит, лобит или поражение всего легкого. В клинике, какправило, приходится иметь дело с поражением казеозной пневмонией долиили всего легкого.Наиболее часто при этой форме туберкулеза выполняются лоб- ипневмонэктомии.На нашем опыте при лечении 13 пациентов с этой формой туберкулеза6выполнилилобэктомию,6пневмонэктомиюиводномслучаекомбинированную полисегментарную резекцию.
Бактериовыделение дооперации определялось у 9 из 13 больных (69%), причем МЛУ или ШЛУ – у77,8% бактериовыделителей.Казеозная пневмония характеризуется тотальным поражением долиили всего легкого деструктивным казеозно-некротическим процессом и, посути, является аналогом неспецифической гангрены легкого, посколькубольшую роль в ее прогрессировании имеет нарушение микроциркуляции стромбозами мелких сосудов. К отличительным особенностям этой формытуберкулезаотносятся:остроеначалозаболевания,высокиетемпыпрогрессирования, обширность поражения, причем казеификация и распадывлегочнойтканипоявляютсяиммунодефицита, активноеоченьбыстро,наличиеучастие неспецифическойубольныхмикрофлорывразрушении легочной ткани, выраженные нарушения микроциркуляции впораженном легком, выраженные симптомы интоксикации и нарушениефункции других органов.Возникновение казеозной пневмонии может быть связано с первичнымзаражением, особенно у невакцинированных БЦЖ детей.
У подростковвозможен также вариант развития казеозной пневмонии из старыхтуберкулезных очагов [205].111Заболевание начинается остро и имеет быстро прогрессирующеетечение,напоминаякрупознуюпневмонию,брюшнойтиф,сепсис.Лихорадка носит гектический характер. Больные часто жалуются на боли вгруди, кашель с гнойной мокротой, одышку [141].Рентгенологическиувеличивающаясявлегкоминфильтрациясопределяетсямассивнаямножественнымибыстроразновеликимидеструкциями в легочной ткани, захватывающих доли или все легкое (рис.56, 57).При этом на сцинтиграфии легкого определяется полное отсутствиеили очень резкое снижение регионарного кровотока в зоне поражения (рис.58).Рис. 56.
Компьютерная томограммапневмонией нижней доли правого легкого.больногосказеозной112Рис. 57. Компьютерная томограммапневмонией всего левого легкого.больногосказеознойРис. 58. Сцинтиграфия больного казеозной пневмонией.Отмечается резкое снижение кровотока в правом легком по типу«функциональной ампутации».На фоне выраженной интоксикации, фебрильной гипертермии иотсутствия аппетита больные быстро теряют в весе.
В мокроте, как правило,обнаруживаются МБТ в большом количестве, а также неспецифическаямикрофлора, часто устойчивые к противотуберкулезным препаратам. У части113пациентов с казеозной пневмонией МБТ в мокроте не находят даже примногократных исследованиях, несмотря на наличие обширных деструкций влегочной ткани, но обнаруживаются в большом количестве неспецифическаямикрофлора. Этот феномен, описанный многими авторами, следуетучитыватьвдифференциальнойдиагностикеснеспецифическимилегочными деструкциями.Макроскопически пораженное казеозной пневмонией легкое (рис.
59)представляет собой безвоздушную ткань, где легочная паренхима заполненасливными разнокалиберными очагами казеозного некроза желтого цвета сформированием разнокалиберных распадом в легочной ткани, заполненныхгноем.Рис. 59. Удаленное легкое пораженное казеозной пневмонией.Микроскопически в легком видны обширные сливные казеознонекротические фокусы с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией (рис.11460, 61). По периферии казеозного некроза определяется слабая продуктивнаяспецифическая реакция в виде небольшого количества эпителиоидныхклеток, единичных гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса иинородных тел. Перифокально резко выражена экссудативнаятканеваяреакция.являетсяСледствиемтяжелыхдеструктивныхваскулитовформирование инфарктов легкого (рис.
62), которые увеличивают объемпораженных участков. Отмечается тяжелое распространенное специфическоепоражение бронхов – казеозный панбронхит, а также развитие бронхогенныхочагов-отсевов, в которых не отмечается признаков организации. Пригнойном расплавлении казеозно-некротических масс формируются острыебронхогенные и пневмониогенные острые каверны, стенка которых состоитиз двухслоев: внутреннегоказеозно-некротического с выраженнойлейкоцитарной инфильтрацией и наружного, представленного легочнойпаренхимой с выраженными явлениями экссудации (рис. 63, 64).Примером хирургического лечения больного с казеозной пневмониейможет служить следующее клиническое наблюдение.Больной Мон., 9 лет, поступил для лечения в детское отделение19.05.2010 с диагнозом: Казеозная пневмония нижней доли правого легкого вфазе инфильтрации, двустороннего обсеменения и прогрессирования, МБТ(+), МЛУ.Туберкулез у мальчика выявили в апреле 2009 года, когда отмечалосьповышение температуры до 38-39 С, кашель с мокротой, слабостьутомляемость, снижение аппетита, похудание, боль в грудной клетке.Лечение получал амбулаторно и стационарно с диагнозомпневмония втечение 3 недель пока не были обнаружены МБТ.
К 3 месяцам леченияполучены данные об устойчивости МБТ: КHRSEt, а к 11 месяцам лечениябыла получена устойчивость к H,R,E,S,Et,K. Учитывая прогрессированиепроцесса,после1годалечения,ребенокбыл19.05.2010годагоспитализирован в федеральный НИИ.115Рис. 60.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
