Диссертация (1139478), страница 18
Текст из файла (страница 18)
У больных бывает138небольшаяПриодышкаираспространенномпериодическицирротическомвозникаеттуберкулезе,сухойкашель.какправило,прогрессирующая одышка, кашель и обострение бронхита закономерны. Приобострении цирротического туберкулеза могут развиваться симптомытуберкулезной интоксикации, усиливаться кашель с гнойной мокротой.При объективном обследовании больного цирротическим туберкулезомобычно выявляют бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость идругие трофические изменения кожи. При распространенном одностороннемпоражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на сторонепоражения, она отстает при дыхании, сужение межреберных промежутков,может наблюдаться сколиоз с искривлением позвоночника в сторонупатологического процесса, особенно при плеврогенном циррозе.
Перкуторноотмечается притупление легочного звука и ослабление дыхания, сухие илимелкопузырчатые хрипы при аускультации.Рис. 86. Сцинтиграфия больного с цирротическим туберкулезом.Нарушение кровотока по типу «функциональной ампутации» левоголегкого.139При бактериологическом исследовании мокроты МБТ у больныхцирротическим туберкулезом обнаруживают редко, как правило приобострении туберкулезного процесса.3.9. Туберкулезный плеврит.Туберкулезныйплеврит–туберкулезноевоспалениеплевры,характеризующееся наличием в плевральной полости жидкости серозногохарактера.Притрансформациисерозногоэкссудатавгнойныйцелесообразно применять термин «эмпиема плевры». Туберкулезныйпроцесс может осложнять различные формы туберкулеза легких итуберкулеза ВГЛУ, но может быть и самостоятельной формой туберкулеза,когда клинико-рентгенологически туберкулезное поражение легких илиВГЛУ не выявляется.Туберкулезныйплевритявляетсяпоказаниемкконсультациибольного ребенка у хирурга уже при выявлении.При плевритах выполняются следующие лечебные или лечебнодиагностические операции:- торакоцентез и дренирование плевральной полости;- видеоторакоскопия с биопсией плевры, санацией и дренированиемплевральной полости;- видеоторакоскопическая частичная плеврэктомия;- тотальная плеврэктомия при хронических осумкованных плевритах извидеоторакоскопического, ВАТС доступов или стандартного торакотомногодоступа.Показаниями к лечебно-диагностической ВТС является отсутствиеуверенности в диагнозе, замедленное рассасывание плеврита с сохранениемсимптомов интоксикации, склонность к осумкованию экссудата, по даннымрентгенологического и ультразвукового исследования.Показанием к ВАТС плеврэктомии является хронический туберкулезныйплеврит с формированием осумкования и появлением тенденции к140плеврогенному пневмосклерозу (уменьшение объема легкого, сужениемежреберных промежутков на стороне плеврита, появление сколиоза).По поводу туберкулезного плеврита нами оперированы 6 пациентов, имвыполнили плеврэктомии с декортикацией легкого.
В 5 случаях диагнозтуберкулеза до операции был не верифицирован и операция носила лечебнодиагностический характер. Во всех случаях после гистологическогозаключения удалось верифицировать диагноз туберкулез, в 1 случае удалосьвыявить МБТ методом ПЦР, чувствительных ко всем противотуберкулезнымпрепаратам.Рентгенологических и УЗИ признаков, характерных именно длятуберкулезного плеврита не существует. При обзорной рентгенограмме и КТотмечается накопление экссудата в нижне-задних отделах плевральнойполости с формированием линии Эллиса – Дамуазо (рис.
87, 88).При дифференциальной диагностике экссудативных плевритов неяснойэтиологии за туберкулез может свидетельствовать большое количестволимфоцитов (до 80-95%) в плевральной жидкости, обнаружение МБТметодами люменисцентной микроскопии или ДНК МБТ методом ПЦР вплевральном экссудате.Клинически туберкулезный плеврит проявляется появлением у ребенкаболей в соответствующей половине грудной клетки, гипертермией досубфебрильных, а, иногда, и фебрильных цифр, сухим кашлем, потерейаппетита и часто симптомами интоксикации.141Рис.
87. Рентгенограмма больного С. Накопление экссудата слева сформированием линии Эллиса-Дамуазо.Рис. 88. КТ больной Т. Туберкулезный плеврит справа с затекомэкссудата в междолевую борозду.При аускультации в проекции накопившейся жидкости, как правило, внижне-задних и нижне-боковых отделах, определяется ослабление дыханияили отсутствие проведения дыхания при большом количестве экссудата. Вэтой же зоне определяется притупление перкуторного звука. Более редким142аускультативнымсимптомомявляетсяшумтренияплевры,выслушивающийся обычно уже при рассасывании плеврита.При этой форме туберкулеза, как правило, нет бацилловыделения, частоотсутствуют рентгенологические данные о патологии в легочной ткани ипостановка диагноза может вызывать затруднения.
В установленииэтиологии экссудативного плеврита у детей используют: изучение контактовребенка; пробы Манту и диаскинтест; исследование плевральной жидкостина МБТ, содержание белка, рН, клеточный состав; исследование мокротыили бронхо-альвеолярного лаважа на МБТ, пункционную биопсию плевры. Вряде случаев при затруднении установления диагноза показано выполнениелечебно-диагностической операции с биопсией плевры.МикроскопическизначительнаяплевравоспалительнаяпреобладаниемМножественныелимфоидныхутолщеназасчетполиморфноклеточнаяклетокразновеликиеигистиоцитовотека,фиброза,инфильтрация(рис.сливающиеся89,с90).эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы, часть из которых может быть с казеознымнекрозом и лейкоцитами в центре. Помимо гранулематозного туберкулезноговоспаления, в плевре могут развиться и казеозно-некротические очаги сэпителиоидно-гигантоклеточной реакцией по периферии. На поверхностиплеврального листка определяются казеозно-некротические наложения,ширина и лейкоцитарная инфильтрация которых зависит от степениактивности туберкулезного процесса.
При длительно текущем воспаленииплеврагиалинизирована,собилиемтолстостенныхсосудовсфиброзированной и гиалинизированной стенкой (рис. 91).143Рис. 89. Туберкулезный плеврит, фаза прогрессирования. Плевраутолщена за счет фиброза, выраженная лимфоидно-гистиоцитарнаяинфильтрация, сливающиеся казеозно-некротические очаги, попериферииэпителиоидно-гигантоклеточнаяреакция.Окраскагематоксилином и эозином. Х100.Рис. 90.
Туберкулезный плеврит. Плевра утолщена за счет фиброза,ангиоматоз, полнокровие, умеренная лимфоидная инфильтрация.Множественные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы различнойдавности. Окраска по ван Гизон. Х100.144Рис. 91. Туберкулезная эмпиема плевральной полости. Плевраутолщена за счет фиброза и гиалиноза, диффузной лимфоиднолейкоцитарная инфильтрация.
По краю плеврального листка казеознонекротические массы с продуктивной специфической реакцией попериферии (вал эпителиоидных клеток, единичные гигантские клеткиПирогова-Лангханса). Окраска гематоксилином и эозином. Х200.Нашопытпоследнихлетсвидетельствует,чтоприменениемалоинвазивных доступов возможно даже при хронических осумкованныхплевритах, примером чего служит следующее наблюдение.Больной Х. 11 лет получал консервативное лечение по поводу плевритав противотуберкулезном диспансере по месту жительства в течение 3,5месяцев. За этот период трижды выполнялись пункции плевральной полостис эвакуацией экссудата.До заболевания имел в течение 3 лет контакт с умершим оттуберкулеза отчимом и больной матерью, но все эти годы не обследовался ине получал химиопрофилактики.145При поступлении в наше хирургическое отделение состояние среднейтяжести.
Ребенок истощен, бледен. Беспокоит слабость, боли в груднойклетке слева, сухой кашель и гипертермия до 37,7º.На обзорной рентгенограмме, прямой томограмме и компьютерныхтомограммахприпоступленииопределяетсяосумкованиевнижнелатеральных отделах левой плевральной полости с утолщениемкостальной и междолевой плевры, деформацией купола диафрагмы игрудной клетки, объемное уменьшение левого легкого (рис. 92, 93, 94).По поводу хронического осумкованного туберкулезного плеврита22.11.2006 ребенку была выполнена видеоассистент – торакоскопическаяплеврэктомия с декортикацией левого легкого (хирург Гиллер Д.Б.,продолжительность операции 2 часа 40 минут, кровопотеря 40,0 мл).Рис.
92. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Х. дооперации. Осумкованный туберкулезный плеврит.Под общим наркозом с однолегочной вентиляцией из миниторакотомиив V межреберье размером 4,0 см под контролем видеоторакоскопа вселегкое выделено из сращений вместе с осумкованием, выведенным в рану(рис. 95). Острым путем осумкование отпрепаровано от легочной ткани146(рис. 96) и удалено (рис. 97). Легочная ткань при раздувании легкогогерметична и легко заполняет плевральную полость (рис. 98). Полостьдренирована тремя тонкими хлорвиниловыми дренажами (рис. 99).Удаленный препарат представлял собой осумкование с рубцовыми стенкамитолщиной от 3 до 6 мм (рис.
100, 101), заполненное серозной жидкостью снебольшим количеством фибрина.Рис. 93. Прямая томограмма легких больного Х. до операции.147Рис. 94. Компьютерная томограмма больного Х. до операции.Рис. 95. Этапы ВАТС плеврэктомии с декортикацией легкого убольногоХ.,выполненнойпоповодуосумкованноготуберкулезного плеврита. Край легкого и осумкование выведены врану.148Рис. 96.
Этапы операции больного Х. Острая препаровкаосумкования от легочной ткани в зоне междолевой щели.Рис. 97. Этапы операции больного Х. Удаление осумкования.149Рис. 98. Этапы операции больного Х. Раздутое легкое последекортикации.Рис. 99. Этапы операции больного Х. Плевральная полостьдренирована тремя хлорвиниловыми дренажами.150Рис. 100. Макропрепарат больного Х.Рис. 101. Макропрепарат больного Х. на разрезе.Гистологическое заключение: хронический туберкулезный плеврит встадии активности.Послеоперационный период был неосложненным.
При выписке больногочерез 20 дней на обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии неопределялось (рис. 102).151Рис. 102.Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Х.через 20 дней после ВАТС плеврэктомии с декортикацией легкого.3.10. Туберкулезная эмпиема плевры.Туберкулезная эмпиема характеризуется скоплением гноя в плевральнойполости, является неблагоприятным вариантом течения туберкулезногоэкссудативногоплеврита.Главнымиклиническимиособенностямитуберкулезной эмпиемы плевры являются маловыраженная симптоматика,гораздо большая резистентность к консервативному лечению с применениемместной санации и склонность к хронизации процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
