Диссертация (1139478), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Первичный туберкулезный комплекс.Под первичным туберкулезным комплексом понимают клиническуюформу первичного туберкулеза, при которой имеется триада признаковпоражение легочной ткани, чаще в виде пневмонического фокуса иликазеозных изменений; регионарный лимфангоит и поражение внутригрудныхлимфатических узлов.Показания к оперативному лечению при первичном туберкулезномкомплексе возникают в случаях 1) сохраняющейся интоксикации или 2)прогрессировании процесса на фоне интенсивной противотуберкулезнойхимиотерапии,атакжепри3)появленииосложнений.Показаниявыставляются обычно через 6 месяцев после начала интенсивной фазыхимиотерапии.Наиболее частым видом оперативного вмешательства при первичномтуберкулезном комплексе является по нашим наблюдениям:- частичная сублобарная резекция легкого или лобэктомия в сочетании слимфонодулэктомией.У всех 9 больных при этой форме туберкулеза был выполнен этиварианты операций (субсегментарная резекция – 3; сегментэктомия собработкой элементов корня легкого – 4; лобэктомия – 2).Рентгенологически чаще всего обнаруживается поражение в верхнихдолях легких в виде туберкулем или каверн, связанных лимфангоитом сувеличенными, часто кальцинированными внутригрудными лимфоузлами(рис.
22, 23, 24). Морфологически отмечаются казеозные изменения в ВГЛУ,82часто с явлениями кальцинации и туберкулезный аффект в легочной ткани(рис.25).Клиниказависитотраспространенностипоражения,выражженности интоксикации. Достаточно часто первичный туберкулезныйкомплекс выявляется случайно при дообследовании детей по поводу виражар. Манту.В младшем детском возрасте при распространенном процессе созначительным легочным компонентом могут быть выражены симптомыинтоксикации - высокая температура тела, снижение аппетита. Прираспространении процесса на бронх могут возникать бронхо-нодулярныесвищи с развитием стеноза и ателектаза части легкого, что вызывает кашель,могут быть боли в груди, одышка.
В общем анализе крови в острую фазувыявляютлейкоцитозсосдвигомлейкоцитарнойформулывлево,лимфопению, ускорение СОЭ.Рис. 22. Обзорная рентгенограмма больного Ф. Первичныйтуберкулезный комплекс.83Рис. 23. Прямая томограмма больного Ф.туберкулезный комплекс. Отмечается значительноепредтрахеобронхиальных лимфоузлов справа.ПервичныйувеличениеРис. 24. Компьютерные томограммы больного Ф. Первичныйтуберкулезный комплекс. В верхней доле правого легкого туберкулемадо 1 см, а также значительное увеличение предтрахеобронхиальныхлимфоузлов справа до 5 см.84Рис. 25.
Макропрепарат больного Ф. Первичный туберкулезныйкомплекс.Значительноеувеличениепредтрахеобронхиальныхлимфоузлов справа до 5 см с выделением «замазкообразного казеоза» (А,Б). В крае резецированного второго сегмента правого легкогокальцинированная туберкулема (В).Первичным легочным аффектом послужившим показанием к легочнойрезекции чаще всего являются туберкулемы, но возможно формирование вкачестве первичного аффекта и таких тяжелых поражений легкого каккаверна и, даже, казеозная пневмония (рис. 26, 27).Рис. 26. Обзорная рентгенограмма у девочки 11 месяцев. Отмечаетсявыраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов с обеихсторон и массивный инфильтративный процесс в верхних отделахлевого легкого.85Рис. 27. Компьютерные томограммы грудной клетки больной Т.
Вначале заболевания (возраст 11 месяцев). Отмечается двустороннийтуберкулез медиастинальных лимфатических узлов, массивныйказеозный лобит верхней доле левого легкого. В верхней доле справа очаговые изменения.3.3. Инфильтративный туберкулез.Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в легкихвоспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера сказеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса(распад или рассасывание).
Удельный вес инфильтративного туберкулеза удетей препубертатного возраста среди других легочных форм составляет37,2% [141; 205]. Для инфильтративного туберкулеза характерно частоепоявление распада в легочной ткани – по данным Митинской Л.А. (2004)[141] до 80,5%, по данным Фирсовой В.А. (2010) 43,1% [205].При неосложненном течении процесса хирургические методы лечениянеприменяются,показаниякхирургическомулечениюприинфильтративном туберкулезе воникают 1) при осложненном течениипроцесса (легочное кровотечение, эмпиема, спонтанный пневмоторакс и др.),либо 2) с целью коррекции искусственного пневмоторакса выполнениемвидеоторакокаустики.86Частота возникновения показаний к хирургическому лечению при этойформе туберкулеза очень невелика (на нашем опыте у 15 пациентов) и былаограниченаслучаямикоррекцииискусственногопневмотораксавидеоторакокаустикой у 13 больных (86,7%), торакопластикой в 1 (6,7%)случаеприосложнениипроцессалегочнымкровотечениемидиагностической операцией в 1 (6,7%) случае.Рентгенологическиприэтойформевторичноготуберкулезаопределяется инфильтративная тень, часто возникает распад в легочнойткани, а также бронхогенное обсеменение в различных отделах ипси- иликонтрлатерального легкого (рис.
28, 29, 30).Клиническая картина зависит от степени выраженности интоксикации.Часто у пациентов отмечается повышение температуры, кашель с мокротой,слабость, потливость. При большом объеме поражения может возникатьодышка при физической нагрузке.Рис. 28. Обзорная рентгенография больного Т. Двустороннийинфильтративный процесс в обоих легких.87.Рис. 29. Томосинтез больного Т. Двусторонний инфильтративныйтуберкулез с распадом верхних долей обоих легких.Рис.
30. Компьютерные томограммы больного Т. Двустороннийинфильтративный туберкулез с распадом верхних долей обоих легких смассивным очаговым обсеменением легочной ткани.88Примеромвыполненияискусственномвидеоторакокаустикипневмотораксеупациенткиприснеэффективноминфильтративнымтуберкулезом, осложненным рецидивирующими легочными кровотечениямислужит данное наблюдение.Больная Б., 12 лет заболела остро в конце марта 2004 года, когдапоявилось рецидивирующее на протяжении нескольких днейлегочноекровотечение до 200 мл, одновременно появилось повышение температурыдо 39,2º, слабость, потеря аппетита.
При обращении к врачу на ФОГ быливыявлены изменения в легких. Определен вираж туберкулиновых проб: р.Манту 2002 год папула - 7мм, 2003 год – 15мм.Девочка была госпитализирована в подростковое отделение 2.04.2004с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого вфазе распада и обсеменения, осложненный рецидивирующими легочнымикровотечениями и двусторонней аспирационной нижне-долевой пневмонией.При поступлении:Больная пониженного питания (дефицит массы тела 20%). Приисследовании функции дыхания - вентиляция снижена по рестриктивномутипу (ЖЕЛ 67%).В общем анализе крови отмечалось снижение эритроцитов до 2,15млн. и гемоглобина до 80 г/л, лейкоцитоз до 10,8 тыс., а также ускорениеСОЭ до 44 мм/ч. При микроскопии мокроты люминесцентным методомбыли выявлены МБТ.Учитываяхирургическоерецидивотделениелегочногонакровотечения,следующийдень.Сразупереведенажевналоженискусственный пневмоторакс справа, однако полноценного коллапса правоголегкого достичь не удалось.
На обзорной рентгенограмме (рис. 31)определялись плевропульмональные сращения в области купола гемиторакса,полость распада в верхней доле правого легкого достигала 7,0 см, в нижнихдолях обоих легких – аспирационная пневмония.895.04.2004 под комбинированным наркозом с раздельной интубациейбронхов с целью коррекции искусственного пневмоторакса была выполненаоперация видеоторакокаустика справа (Хирург: Гиллер Д.Б.).На операции при ревизии были выявлены две лентовидные спайки (рис.32) и плоскостная в зоне легочной деструкции. Сращения были разрушеныэлектрокоагулятором с экстраплевральным отслоением в зоне плоскостнойспайки.
Кровохарканье полностью прекратилось.На обзорной рентгенограмме через день после торакокаустики (рис.33) отмечался полноценный коллапс правого легкого со значительнымуменьшением полости деструкции.Через 1 месяц эффективного пневмоторакса больная была стойкоабациллирована.Рис. 31. Обзорная рентгенограмма больной Б. после наложения ИПсправа. В верхней доле справа большая полость деструкции до 7,0 см, внижних долях легких аспирационная пневмония. Полноценногоколлапса легкого достичь не удалось из-за плевропульмональныхсращений.90Рис. 32.
Этап операции у больной Б. Вид сращений на операции.Рис. 33. Обзорная рентгенограмма больной Б. через день послевидеоторакокаустики. Определяется полноценный концентрическийколлапс правого легкого и значительное уменьшение полостидеструкции.91Через 3 месяца после операции на рентгенотомограммах правоголегкого (рис. 34), отмечалась выраженная положительная динамика в видерассасывания инфильтративных изменений в нижних отделах правоголегкого и закрытия полости деструкции в верхней доле правого легкого.После 5 месяцев лечения ИП был распущен как эффективный.Полностью были купированы симптомы интоксикации.
В крови отмечалосьнормализация показателей (лейкоциты 7,8 тыс.; СОЭ 7мм/ч), примногократных исследованиях мокроты люминесцентным методом иметодом посева МБТ не определялись. Пациентка прибавила в весе 8 кг. Наобзорной рентгенографии легких после расправления правого легкого (рис.35), отмечалось рубцевание полости в верхней доле справа и рассасываниеочагов диссеминации.Рис. 34. Томограмма правого легкого больной Б. через 3 месяцалечения ИП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
