Диссертация (1139478), страница 8
Текст из файла (страница 8)
производили мини-торакотомию 3,0 см на местепервого торакопорта. Однако технику данной операции нельзя назватьвидеоторакоскопической, как это сделали авторы, так как в конце операциипроизводитсямини-торакотомия.Правильнееотноситьтакоговидавмешательства к видеоассистированным.Разумовский А.Ю. и соав. (2004) [180] при резекциях легкихустанавливали три торакопорта: первый – в IV межреберье по переднеподмышечной линии, второй и третий в 6ом и VIII межреберьях по заднеподмышечной линиям. Миниторакотомию 4 см авторы производили: прирезекциях верхней и средней доли – в IV межреберье по переднеподмышечной или средне-ключичной линии; при резекции нижней доли – в5ом межреберье позади заднего края лопатки без рассечения мышц груднойстенки. Ими прооперировано 118 детей в возрасте от нескольких месяцев до15 лет [179].
Основную патологию составляли острая неспецифическаяэмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, открытый артериальный проток,кисты и пороки развития легких. К сожалению, авторы не приводят полнуюструктуру патологии, объем проведенных операций и характер осложнений.Сигал Е.И. и соав. (1997) [191] за период с 1993 по 1996 выполнили 16ВТС операций у детей и подростков.
Структура патологии была следующей:опухоли средостения – 11; опухоли легких – 3; неспецифическая эмпиемаплевры – 1; спонтанный пневмоторакс на фоне буллезного легкого – 1. Быливыполнены: ВТС биопсии опухоли – 6; лимфаденэктомии – 4; атипичныерезекции легких –6. Первый торакопорт устанавливался в 5-ом межреберьепо передне-подмышечной линии, остальные в зависимости от локализациипатологическогопроцесса.потребовался2-хвПереходслучаяхна(12,5%).стандартнуюАвторыторакотомиюотмечаютменьшуютравматичность ВТС операций в сравнении со стандартными торакотомиями.43Использовали видеоторакоскопию при лечении туберкулеза плевры уподростков и китайские коллеги [369].
Ими прооперированы 28 больных стуберкулезной эмпиемой: 11 выполнены ВТС и дренирование плевральнойполости, 17 – ВТС санация плевральной полости и частичная плеврэктомия.Радикальныхполныхплеврэктомийавторыневыполняли,послеоперационной летальности и осложнений ими не отмечалось.Таким образом, радикальные резекции легких из малоинвазивныхдоступов под контролем ВТС по поводу неспецифической патологии легкиху детей и подростков выполняются достаточно редко, и опыт отдельныхклиник невелик, а техника выполнения операций в различных клиникахсущественно отличается.Лишь в 4 публикациях нами найдены данные о результатах ВТС иВАТС резекций легких у этой категории пациентов (таблица 4).По данным 4 авторов после 85 резекций легких и 2 пневмонэктомий,выполненных из малоинвазивных доступов у детей и подростков по поводуНЗЛ осложнения развились в 5,7%, а послеоперационная летальностьсоставила 1,15% (1 случай).Использование же ВТС с диагностической и лечебной целью у 78детей и подростков с плевритами и эмпиемами по данным 5 публикацийпослеоперационной летальностью не сопровождалось [13, 108, 131, 186, 191].Однако ни в одной из публикаций не было описано случаев выполнениярадикальной плеврэктомии и декортикации легкого у больных с хроническойэмпиемой или хроническим туберкулезным плевритом.
Не встретили мы ислучаев их применения у взрослых.Таким образом, данные о применении видеоторакоскопии в лечениизаболеваний легких очень скудны и опыт отдельных клиник незначителен.Сведений о применении ВТС и ВАТС техники операций в лечениираспространенного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков вотечественной и зарубежной литературе нами не найдено.44В целом хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания у детейи подростков применяется в течение последнего десятилетия очень редко,хотя рост заболеваемости, тяжести течения туберкулеза и частоталекарственнойустойчивостиупациентовэтойкатегориидиктуетнеобходимость более широкого применения хирургического метода.Таблица 4.
Анализ данных литературы о результатах ВТС и ВАТСрезекций легких у детей и подростков по поводу НЗЛ.АвторГодПневмонэктомииЛобэктомииАтипичныерезекциилегкогоВсегоОсложнеоперац нияийСигал Е.И.[191]ГамировО.Ф. [36]МамлеевИ.А. [131]ИсаковЮ.Ф. [108]Всегоподаннымавторов1997----661998123226Нетданных2 (7,7%)200113112442 (5,5%)0%2003--74111 (5,5%)26124875 (5,7%)1(5,5%)1(1,15%)П/еоперацион-наялетальность0%0%Различные способы коррекции объема плевральной полостипосле резекций легких.Известен экстраплевральный пневмолиз в виде создания плевральноготента как способ коррекции объема гемиторакса при резекциях легкого поповоду распространенного туберкулеза, рака легкого и других заболеванийпредложен Miscall L. еt al. еще в 1956 году [299].При этом - после верхней лобэктомии или комбинированной резекцииот верхней границы торакотомной раны плевра выделяют до внутригруднойфасции и в этом слое до верхушки плевральной полости.
Свободный крайплевры подшивают в своей средней части к межреберной мышце в зоне45торакотомной раны, чем создают экстраплевральную полость выше раны.При этом ряд авторов фиксировали тент к культе бронха или легочной ткани,поддерживали в экстраплевральной полости пневмоторакс или рассчитывалина заполнение ее экссудатом и дальнейшую медленную облитерацию [299].Однако, по мнению Богуша Л.К.
и Калиничева Г.А. (1979) [22]созданиетакого«навеса»изпариетальнойплевры(париетальногопневмолиза) не нашло широкого распространения из-за паллиативностиэффекта.К недостаткам этой методики следует отнести невозможность приэтом способе герметично отграничить экстраплевральную полость отполости плевры. Экссудат из нее в первое время после операции неизбежнодолжен был вытекать в плевральную полость, при раннем развитииинфекции в одной из полостей сохранялась высокая опасность еераспространения в соседнюю.Приданномгелеобразнуюспособеневозможнопломбировочнуюмассуиспользоватьиз-зарискаеежидкуюилимиграциивплевральную полость.
Использование плотного пломбировочного материала,сколько бы то ни было значительной массы, также имело высокий рискмиграции, поскольку швы за тонкую плевру не могут выдержать даженебольшой нагрузки и прорезываются.Постоянное уменьшение объема плевральной полости чаще всегодостигают двумя путями: интраплевральной, одновременной с резекциейлегкого,торакопластикойиэкстраплевральнойотсроченнойторакопластикой [22].Коррекцию гемиторакса путем одномоментной с резекцией легкоготоракопластики, производят преимущественно в случаях распространенныхтуберкулезныхпораженийипреследуютцельпредотвращенияформирования остаточной плевральной полости, быстрой ее облитерации и,таким образом, предупреждения возникновения бронхиального свища иэмпиемы, реактивации туберкулеза, а также максимального сохранения46дыхательныхфункциональныхинтраплевральноудаляютсярезервов3ребра,больногохотя[22].известныЧащевсегорекомендациидвуреберных и даже однореберных интраплевральных торакопластик, атакже увеличение реберной резекции до 6 и даже 7 ребер [22].
Однако, из-затяжести вмешательства интраплевральные торакопластики большого объемаприменяются хирургами редко.Основныминедостаткамиинтраплевральнойторакопластикиявляются: 1) невозможность выполнения интраплевральной декостации изминидоступа; 2) увеличение интраоперационной кровопотери; 3) большаякрове - и плазмопотеря по дренажам в послеоперационном периоде; 4)сильный болевой синдром после операции; 5) возрастание частотыпослеоперационных осложнений (ателектазов и пневмоний) оперированноголегкого [52].Отсроченную экстраплевральную торакопластику выполняют изстандартного травматичного верхне-заднего доступа через 1 – 1,5 месяцапосле резекции легкого [22].В нашей стране наибольшее распространение получила методикаЗауэрбруха в модификации Богуша Л.К.
При этом рассекаются широчайшаямышца спины, мышцы, идущие к углам лопатки. Лопатка отводитсякрючкомвлатеральнуюсторону,обнажаютсяребра,которыеподнадкостнично резецируются (рис. 3).Недостатками этого доступа являются 1) высокий травматизм,связанный с пересечением большого мышечного массива; 2)длительнаяфлотация грудной стенки при дыхании и кашле (до двух и более месяцев),ведущая к затруднению откашливания, и следственно к повышению рискаразвития ателектаза легкого и пневмонии; 3) низкий косметический дефектиз-за деформации грудной клетки; 4) выраженный болевой синдром впослеоперационномпериоде;5)ограничениеподвижностиверхнейконечности из-за травмирования мышц плечевого пояса [46, 49, 50, 52].47Рис. 3.
Стандартный доступ для выполнения экстраплевральнойторакопластики.С целью коррекции объема гемиторакса после резекции легких в 7080 годах сравнительно часто применялась также методика перемещениядиафрагмы, предложенная Бьерком в 1956 году [22].Для выполненияоперации применялся доступ по 7 или 8 межреберью. После резекциилегкого производилась мобилизация диафрагмы от нижней апертурыгрудной клетки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
