Диссертация (1139478), страница 7
Текст из файла (страница 7)
и соав. (2002) [175] при ВАТС лобэктомияхустанавливали 2 или 3 торакопорта и делали мини-торакотомию (4-5 см) вчетвертом или пятом межреберье по передне-аксилярной линии.Сигал Е.И. и соав. (1995) [194] устанавливали торакопорты в шестоммежреберье по средне-ключичной и задне-аксиллярной линиям, третийторакопорт установлен в четвертом межреберье по передне-аксиллярнойлинии. Препарат удаляли через мини-торакотомию 4 см.Фурса Е.В. и соав.
(2003) [211] сначала устанавливали торакопорт, спомощьюкоторогооцениваливыраженностьспаечногопроцесса,локализацию патологических изменений в легком, с целью определениялучшего места для торакотомии. Затем авторы производили миниторакотомию 4 см над патологическим процессом в легочной ткани.Вишневский А.А. и соав. (2000) [27] считают, что торакопорт дляторакоскопа необходимо устанавливать с таким расчетом, чтобы ось зренияпроходилачерезобразование.Всеосновныеэтапыпроизводилисьторакоскопически. Резецированные участки удаляли через один из разрезовдля торакопорта, помещая интраторакально резецированную ткань вхирургическую перчатку.Вишневский А.А., Рудаков С.С.
и Миланов Н.О. (2005) [28] считают,что миниторакотомию целесообразнее выполнять с поднадкостничнойрезекцией ребра (рис.1). Авторы считают, что в этом случае при закрытиираны, стягивающие межреберья швы, не требуются, травма межреберныхпромежутков минимальная. Доступ имеет округлую форму и представляетбольшеудобствдляманипуляций,чемщелевидныйдоступчерезмежреберье.37Рис. 1. Миниторакотомия с резекцией части 4 ребра [ВишневскийА.А. и соав., 2005] [28].ЯсногородскийО.О.исоав.(2001)[228]дляпроведенияплеврэктомии при неспецифической эмпиеме плевры производил миниторакотомию длиной 5-6 см и дополнял ее одним или двумя торакопортами.Пландовский В.А.
и соав. (1998) [172] при резекции легкихиспользовали от одного до трех торакопортов и делали мини-торакотомиюдо 9 см.Медведев А.П. и соав. (2001) [139] устанавливали торакопортдиаметром 11 мм в четвертом-пятом межреберье по передне-подмышечнойлинии. Еще 1-2 торакопорта диметром 6-11 мм устанавливали под контролемэндовидеокамеры в зависимости от локализации патологического процесса,здесь же авторы позднее производили мини-торакотомию.Шулутко А.М. и соавторы (2006) [221] рекомендуют устанавливатьторакопортыссоблюдениемтриангулярнойпозициитак,чтобыиспользуемые инструменты не перекрещивались друг с другом и сторакоскопом и не перекрывали поле обзора (рис. 2).
Вспомогательныйминидоступ длиной 5 – 6 см при этом позволяет использовать традиционныеинструменты и может располагаться спереди, сбоку или сзади.38Рис. 2. Схема установки торакопортов [Шулутко А.М. и соав.,2006] [221].ИзмайловЕ.П.исоав.(2003)[105]предлагаютвыделятьвидеоассистент-торакоскопическую микро-торакотомию длиной 4-8 см имини-торакотомию 8-12 см.Daniels L. И соав. (2002) [240] делают боковую торакотомию до 5см впятом или шестом межреберье, дополнительно устанавливали торакопорт в7ом или 8ом межреберье по средне-аксиллярной линии.Yim A.P.C. и соав. (2002) [359] производили в четвертом межреберьемини-торакотомию 6-8 см и устанавливали дополнительно два торакопорта в7ом или 8ом межреберьях по средне- и задне-подмышечным линиям.Yoshiro J.
и соав. (2002) [367] называют видеоассистированнойрезекцией легких операции, которые выполняют из торакотомии 10 см срезекцией шестого ребра и одного торакопорта в 4ом межреберье по среднеподмышечной линии.Sagawa M. И соав. (2002) [329] выполняют мини-торакотомию 7-8 смв пятом межреберье, и дополняют ее установкой двух торакопортов в 4оммежреберье по передне-аксиллярной и в 7-8ом по задне-аксиллярной линиям.39FloresR.M.(2008)[251]ссоавторамидлявыполнениявидеоассиcтированных лобэктомий по поводу рака легкого применялиминидоступ размером от 4 до 10 см.Некоторые авторы не используют ранорасширители, так как, по ихмнению, это приводит к излишней травматизации раны и переломам ребер[175,294,341].Другиехирургирекомендуютиспользованиеранорасширителя в сочетании с более продленным, чем кожный разрезоммежреберья,чтопозволяетиспользоватьобщехирургическийинструментарий и выполнять манипуляции под прямым визуальнымконтролем [108, 329, 359, 367].Большинство авторов рекомендуют для закрытия просвета долевогобронха и вены применение эндостеплера Endo–Gia–30, а для обработкиартерий – лигатурный метод [34, 326, 365].
Для механического шва легочнойтканипочтивсеОтечественныепреимущественнозарубежныеавторыиз–заиспользуютавторыиспользуютэндостеплеры.высокойстоимостиэндостеплеровотечественныесшивающиеаппараты,применяемые для открытых операций [108, 144, 172], что естественноувеличивает размер торакотомии до размера имеющегося сшивателя.Средняядлительностьвидеоторакоскопическихивидеоассистированных резекций легких у большинства авторов несколькобольше длительности операций из стандартных торакотомий. Средняяпродолжительность субсегментарных резекций составила: по данным JkedaT. и соав.
(2004) [266] - 201 минуту, Kondo T. и соав. (2000) [279] – 196минут, Demmy T. и соав. (1999) [241] – 229 минут, Sagawa M. и соав. (2002)[329] – 192 минуты. Средняя интраоперационная кровопотеря у большинстваавторов была меньше, в сравнении со стандартными операциями, исоставляла в большинстве случаев от 70 до 150 мл [175, 241, 266, 279, 329].В настоящее время видеоторакоскопия применяется чаще всего увзрослых и преимущественно с диагностической целью [25, 26, 27, 34, 39, 96,40102, 120, 121, 124, 139, 144, 153, 159, 163, 170, 172, 174, 187, 190, 192, 193,198, 201, 210, 211, 226, 238, 243, 265, 288, 289, 321, 322, 326, 359, 365].Большинствослучаевеелечебногопримененияограниченоторакальной травмой [96, 105, 139, 210] и спонтанным пневмотораксом [15,16, 24, 65, 120, 121, 126, 127, 139, 143, 159, 171, 174, 210, 211, 226, 227, 233,235, 236, 237, 254, 257, 258, 262, 270, 283, 285, 308, 309, 323, 337, 344, 349,351, 353], реже лечением плевритов и эмпием [1, 35, 65, 102, 120, 121, 139,140, 144, 145, 153, 159, 160, 170, 174, 175, 187, 210, 211, 215, 228, 252, 253,369].Лечебные резекции легких производятся в основном видеоассистент –торакоскопически по поводу неспецифических поражений [36, 65, 115, 139,174, 227], рака легкого I стадии, метастазов и доброкачественных опухолейлегкого [26, 29, 115, 174, 198, 201, 229, 232, 233, 238, 239, 240, 241, 242, 244,245, 247, 248, 251, 255, 261, 263, 266, 267, 268, 269, 271, 272, 273, 275, 278,279, 280, 284, 286, 287, 290, 291, 294, 295, 296, 300, 301, 302, 303, 304, 305,306, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 324, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334,335, 336, 338, 339, 340, 341, 342, 350, 354, 357, 362, 363, 364, 366, 367], атакже диффузной эмфиземы легкого с целью редукции объема легкого [274,276, 277, 307, 348, 349, 360, 368].Имеющиесявлитературесведенияовидеоторакоскопииивидеоассистент-торакоскопических операциях по поводу туберкулеза оченьнемногочисленны и, в основном, описывают экономные атипичные резекциилегких, выполняемые при помощи эндостеплеров по поводу туберкулем [27,30, 102, 115, 139, 170, 174, 176, 198, 211, 226, 234, 247, 326, 358, 361].Имеютсянемногочисленныепубликацииоприменениивидеоторакоскопической техники у детей и подростков при операциях поповоду неспецифических заболеваний легких [13, 36, 97, 108, 109, 129, 130,131, 139, 179, 180, 181, 182, 186, 191, 212, 237, 250, 325].41Научных работ, посвященных применению ВТС и ВАТС операций врадикальном хирургическом лечении туберкулеза легких у детей нами ненайдено.Техника выполнения ВАТС резекций легких у детей:Практически все авторы производили операции в положении на бокус раздельной интубацией бронхов и отключением легкого на сторонеоперации [36, 108, 109, 128, 130, 131, 179, 180, 255, 347].
Исаков Ю.Ф. (2003)[108] в ряде случаев сочетали общую анестезию с эпидуральной блокадой.Исаков Ю.Ф. и соав. (2003) [108] при видеоторакоскопическихвмешательствах устанавливали в плевральную полость от 2 до 4торакопортов(использовалиторакопортыдиаметром5мм,адляэндостеплера 10 мм). При видеоассистированных нижних лобэктомияхавторы производили мини-торакотомию длиной 4 см в пятом межреберьемежду задним краем лопатки и позвоночником. Операцию дополняливведением 2х торакопортов: в 8-9 межреберье по задне-подмышечной линиии в 4-5 межреберье по средне-ключичной линии.
При выполнении резекцииверхней или средней долей авторы производили мини-торакотомию вчетвертом межреберье по средне-ключичной линии, и также дополняли еедвумя торакопортами, расположенными в тех же точках. При ВАТСоперациях Исаков Ю.Ф. и соавторы использовали общехирургическийинструментарий.Дляуменьшенияболевойимпульсацииавторыотказывались от перикостального шва.Гамиров О.Ф.
и соавторы (1998) [36] при резекциях легких у детей иподростковустанавливаличетыреторакопорта.Первый(12мм)локализовали у угла лопатки, через него производили первичный осмотрплевральной полости. Второй торакопорт (10 мм) устанавливали в седьмоммежреберье по задне-подмышечной линии, и в него вводили видеооптику.Третий и четвертый торакопорты – соответственно в седьмом межреберье попередне-подмышечной и в шестом межреберье по паравертебральнойлиниям.Основнойэтапоперацииавторыпроизводили42видеоторакоскопически, для прошивания бронха, сосудов и легочной тканииспользовали эндостеплер Endo – GIA'' – 30-2,5. Для удаления препаратаГамиров О.Ф. и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
