Диссертация (1139478), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Перельмана и М.Л. Шулутко (1964) [168]удаление казеозных лимфатических узлов выполнено у 74 больных (78,7%)из 94 с диагнозом ПТК, по данным Бабашева Б.С. и соав. (1966) [9]лимфонодулэктомия или нодулотомия произведена в 33 случаях из 62 свышеупомянутой формой туберкулеза (53,2%); Перельман Р.М. и соав.(1971) [169] привел данные о вскрытии казеозных лимфатических узлов с30одновременной резекций легкого при первичном туберкулезном комплексе в78,3%.Worthington M.G.
(1993) [355] с соавторами сообщили о 13 операцияху детей по поводу обструктивной дыхательной недостаточности, вызваннойпервичным туберкулезом внутригрудных лимфоузлов. Авторы отметиливысокую частоту послеоперационных осложнений в подобных случаях.Большинство фтизиохирургов выполняли резекции легких из заднебокового или заднего доступа [8, 104, 119, 195, 197, 222, 224, 225], режепередне-бокового [9, 113, 119, 225]. Менее травматичный боковой доступ безрассечения грудных и широчайшей мышц использовался реже [8, 119, 155,168].Так Перельман М.И. и Шулутко М.Л.
(1964) [168] использовализадний доступ через ложе IV или V ребра у 81 больного, боковой – у 62больных, передний – у одного. Слепуха И.М. (1963) [197] считает задне –боковой доступ наиболее удобным и использовал его в 88% случаев.Колпакчи М.И. (1971) [119] при резекциях легких и пневмонэктомияхиспользовалзадне-боковойдоступ,приплеврэктомиях–боковой.Климанский В.А. (1975) [114] предпочитал передне – боковой доступ, приэтом отмечал два условия: 1) межреберье рассекается от грудины долопаточной линии, 2) использование двух ранорасширителей, установленныхво взаимно перпендикулярных плоскостях. Ахунджанов А.И.
(1979) [8] при59 пневмонэктомиях в 41 случае (69,5%) использовал задне – боковойдоступ, и в 18 (30,5%) – боковой. Исаков Ю.Ф. [107] рекомендует припоражении базальных сегментов использовать задне-боковой доступ черезложе VI ребра, но удаление средней доли выполнял из передне-бокового илибокового доступов.По вопросу о целесообразности раздельной обработки элементовкорня легкого у детей в литературе существуют различные мнения.Шулутко М.Л. (1963) [222] считал, что, так как при хроническомтуберкулезе часто поражаются долевые и сегментарные лимфатические узлы,31с переходом на близлежащий бронх, предпочтение должно быть отданоизолированной обработке элементов корня легкого, доли, сегмента,позволяющей удалить вместе с пораженным участком легкого дренирующийбронх и регионарные лимфатические узлы.
По данным Огай И.В. (1975) [155]все резекции сегментов и доли легкого выполнялись с раздельнойобработкой бронхов и сосудов.Вместе с тем,Слепуха И.М. (1963) [197] наилучшим считалаппаратную обработку корня, выполнив в 11 случаях из 16 припневмонэктомии обработку корня «en masse» аппаратом УКЛ – 40 или УКЛ –60. Раздельная обработка корня рекомендована и выполнялась им только удетей младшего возраста из-за малых размеров плевральной полости, когдапод корень легкого было невозможно подвести аппарат. Ахунджанов А.И.(1979) [8] отмечал, что у 10 больных элементы корня легкого послепневмонэктомии обработаны вручную, с ушиванием культи бронха поСуиту; у 37 детей бронх был обработан аппаратом УКБ – 25 или УКЛ; у 12 –корень легкого прошит УКЛ «en masse».Таким образом, многие из торакальных хирургов выполняли лоб- ипневмонэктомии у детей с раздельной обработкой элементов корняудаляемой части легкого [40, 114, 155, 222, 225], но многие дажепневмонэктомию выполняли с обработкой элементов корня «en masse» [8,197].Большая часть отечественных фтизиохирургов для наилучшегорасправления оставшейся части легкого используют активную аспирацию изплевральной полости [114, 119, 197, 222].С 1960-х годов для коррекции объема гемиторакса после резекцийлегкихвпослеоперационномпериодерядавторовиспользовалипневмоперитонеум [118, 119, 225].
Эртли А.А. (1981) [225] с цельюпрофилактики образования остаточной плевральной полости применила этотметод у 20% оперированных детей. Другие методы коррекции объема32гемиторакса после резекций по поводу туберкулеза у детей широкогораспространения не получили.Хотя операции по поводу туберкулеза легких у детей и подростковвыполняются гораздо реже, чем у взрослых доля обширных резекции ипневмонэктомий в этой возрастной категории по данным большинстваавторовбылавыше,чемувзрослых.Такчастотапримененияпневмонэктомии во всех возрастных контингентах больных туберкулезом всреднем по России составляет менее 3% (Шилова М.В., 2007) [219], а частотаэтой органоуносящей операции в детском контингенте, по даннымлитературы, достигает 20% и более (таблица 2).Таблица 2. Доля пневмонэктомий при торакальных операциях у детей иподростков.АвторГодВсегоПневмонэкт Доляопераций омиипневмонэктомий (%)Слепуха И.М. [197]19639132927,6%Исаков Ю.Ф.
[107]1968189020,0%Перельман М.И. [165]1968152436,2%Колпакчи М.И. [119]1971101327,6%Шеремей А.П. [217]19744648,7%Ахунджанов А.И. [6]Климанский ВА. [114]Огай И.В. [155]Ахунджанов А.И. [8]197519751975197928064485959115921,1%1,6%2,1%100,0%Эртли А.А. [225]Гавлунин А.В. [33]198119983504051614,6%15,0%Blyth D.F. [231]20025959100,0%Eren S. [249]20031717100,0%Басиев З.Г. [11]2003611376%Григорян В.А. [95]201110643,8%247443217,5%Всего по даннымавторов1533В среднем по данным 15 авторов пневмонэктомия была выполнена в17,5% случаев, что, несомненно, является большой долей в операциях удетей. По мнению некоторых отечественных авторов, многие хирургислишком расширяют показания к выполнению пневмонэктомии, предпочитаяее комбинированным полисегментарным резекциям легких [41, 107, 222,225].По мнению Эртли А.А.
(1981) [225] комбинированные резекциилегкихявляютсяальтернативойпневмонэктомиям.Ихотяпослекомбинированных резекций послеоперационный период более сложный(осложнения в 34,8%), чем после пневмонэктомий (в 26,8%), в дальнейшемэти больные лучше откликаются на химиотерапию, и имеют, в конечномитоге, лучшее качество жизни в отдаленном периоде.Таким образом, по данным литературы при торакальных операциях удетей по поводу легочного туберкулеза отмечается достаточно высокийуровень осложнений от 6,25% - Огай И.В.
(1975) [155] до 28,8% СлепухаИ.М. (1963) [197]. Уровень послеоперационной летальности достигает 1,8% 2,6% [197, 222]. Большинство авторов отмечают высокий удельный весателектазов и пневмоний оперированного легкого среди всех осложненийторакальных операций [6, 155, 197, 222]. Эта группа осложнений выявляетсяпосле торакальных операций у детей и подростков в 8,7% случаев, поданным Шеремея А.П. (1974) [217] в 12,1%, по данным Колпакчи М.И.
(1971)[119] и 12,2% по данным Слепухи (1975) [196]. Всего же ателектазы,пневмонии, интраплевральные кровотечения и гемотораксы, то естьосложнения связанные с обширной травматизацией тканей при большомдоступе и выраженном болевом синдроме после операции, составляют болеечем 70% от всех осложнений [32, 119, 155, 197, 217, 222].В литературе последних лет публикаций о хирургическом лечениитуберкулеза у детей крайне мало, но работы, посвященные хирургическомулечению неспецифических заболеваний легких у детей и подростковвстречаются довольно часто [23, 25, 26, 31, 32, 33, 38, 104, 107, 114, 116, 118,34165, 167, 177, 183, 189, 214, 230, 231, 249, 256, 281, 282, 292, 297, 316, 318,320, 343, 345, 346, 356]. К сожалению, многие из упомянутых публикаций несодержат уровень осложнений и летальности.Для сравнения степени риска операций, выполненных по поводутуберкулеза и НЗЛ мы приводим статистику осложнений и летальностипосле вмешательств на легких у детей и подростков, оперированных поповоду НЗЛ в период 1964 – 2003 годы (таблица 3).Таблица 3.
Результаты хирургического лечения неспецифическихзаболеваний легких у детей и подростков из стандартных доступов.АвторГодВсегоОсложнения П/еоперациоопераци (Абс./%)ннаяйлетальность(Абс./%)Перельман М.И.[168] 1964115Нет данных0%Перельман М.И.[165] 1968243Нет данных0%Исаков Ю.Ф. [107]196890Нет данных0%Климкович И.Г. [116] 197563Нет данных2 (3,17%)Колесников В.С.[118] 1982519 (17,6%)0%Иевлев В.С.
[104]1994192Нет данных0%Усачева О.В.[203]1995120%0%Семилов Э.А. [189]199591Нет данных0%Чепурной Г.И. [214]199743Нет данных0%Воронов С.А. [31]1998164Нет данных0%Гавлунин А.В. [33]1998406 (15,0%)0%Гельдыев Б.А.[38]199810716 (14,9%)0%Пулатов А.Т. [177]19987134 (47,9%)0%Blyth D.F. [231]2002597 (11,8%)0%PapagiannopoulosK. 2002265 (19,2%)0%[316]Eren S. [249]2003174 (23,5%)2 (11,7%)Всего по данным 16138481 (21,1%)4 (0,3%)авторовПо сводным данным 16 авторов после 1384 операций осложненияразвились в 21,1% случаев, а послеоперационная летальность0,3%. Сравнение этих данныххирургическоголеченияс результатамитуберкулезаизсоставиласводной статистикитаблицы1демонстрирует35значительно больший риск фтизиохирургических операций (в 3 раза болеевысокий уровень летальности, чем при операциях по поводу НЗЛ).Техника и возможности видеоторакоскопии в лечении различныхзаболеваний легких у детей и подростков.Впервые торакоскопия была выполнена в 1910 году Н.
Jacobaeus припомощи цистоскопа, в последующем автор предложил оригинальный прибор,названный торакоскопом [264]. Им выполнено 40 торакоскопий по поводулегочного туберкулеза как с целью диагностики (биопсия легкого и плевры),так и лечения (торакокаустика). В дальнейшем метод получил широкоераспространениеисталприменятьсяубольныхсразличнымипатологическими процессами в грудной полости (туберкулез, плевриты,спонтанный и травматический пневматораксы, опухоли, неспицифическиенагноительный заболевания легких и плевры).
Начиная с1980-90х гг.возможности торакоскопии значительно расширились в связи с внедрениемэндовидеохирургической техники.Большинство авторов подразделяют эндоскопические операции вторакальной хирургии на видеоторакоскопические, когда все этапы операциипроводятсячерезпроколывидеоассистированные,привгруднойкоторыхклеткепомимо(торакопорты),торакопортовиделаетсянебольшой межреберный разрез (миниторакотомия) [105, 108, 174, 175, 176,181, 221, 240, 341].Почти все хирурги сходятся во мнении, что видеоторакоскопическивозможно выполнение в основном небольших атипичных резекций легких, арезекции легких с обработкой элементов корня, рекомендуют выполнятьвидеоассистент-торакоскопически [45, 47, 108, 115, 174, 175, 176, 234, 240,268, 271, 272, 287, 295, 306, 328, 329, 350, 362, 363, 366].Видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкихотносятся к редко применяемым и недостаточно технически разработаннымоперациям, поэтому техника их проведения, как и результаты, в различныхклиниках России и зарубежья значительно отличаются.36Порханов В.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
