Диссертация (1139478), страница 12
Текст из файла (страница 12)
4),при компьютерной томографии часто видны включения кальцинатов (рис. 5).Чаще всего поражаются предтрахеобронхиальные, бифуркационные иприкорневые лимфатические узлы.Макроскопически чаще всего в удаленных лимфоузлах отмечаетсяказеозная трансформация узла с включениями кальцинированных масс (рис.6).69Рис. 4. Линейная томограмма больной 7 лет с туберкулезомпредтрахеобронхиальных лимфоузлов справа.Рис. 5. КТ больной 7 лет. Видны увеличенные казеозно измененныепредтрахеобронхиальныелимфоузлы справа с включениямикальцинатов.70Рис. 6.
Удаленный казеозно-измененный лимфоузел у больной 7лет.Микроскопически в лимфатическом узле отмечаются казеознонекротическиеочагисэпителиоидно-гигантоклеточнойреакциейпопериферии. Казеозные массы могут замещать весь или практически весьлимфоузел (тотальный и субтотальный казеозный лимфаденит).
Припрогрессированиитуберкулезапродуктивнаяреакцияпоперифериинекротических очагов слабо выражена (узкий слой хаотично расположенныхэпителиоидных клеток, единичные гигантские многоядерные клетки типаПирогова-Лангхансаиинородныхтел),значительнаялейкоцитарнаяинфильтрация казеоза и, изредка, развитие лимфожелезистых каверн. Привовлечении в процесс капсулы лимфоузла и прилежащей жировой клетчаткисраспространениемнанихлейкоцитарнойинфильтрацииилигранулематозного воспаления, формируется специфический периаденит свозможным развитием впоследствии наружного туберкулезного свища.Туберкулезныйлимфаденитможетпротекатьспреобладаниемгранулематозного типа воспаления. При этом в лимфатическом узле71определяются множественные разновеликие и сливающиеся эпителиоидногигантоклеточные гранулемы, в центре гранулемы можно обнаружитьучасток казеозного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией.
Капсулаутолщена за счет отека и фиброза (рис. 7, 8).Вфазеорганизациигранулемыфиброзированы,казеозно-некротические очаги уплотнены, вокруг сформирована фиброзная капсула.Может наблюдаться фиброзирование, организация, гиалиноз, петрификация(кальцинация) некротических масс (рис. 9, 10, 11, 12).Рис.
7. Туберкулезный гранулематозный лимфаденит. Влимфатическом узле эпителиоидно-гигантоклеточная гранулема сказеозным некрозом и лейкоцитами в центре. Окраска гематоксилиноми эозином. Х 200.72Рис. 8. Казеозный лимфаденит, фаза прогрессирования. Казеознонекротический очаг с лейкоцитарной инфильтрацией, по перифериислабо выраженная эпителиоидноклеточная реакция и единичныегигантские клетки Пирогова-Лангханса. Окраска гематоксилином иэозином.
Х200.Рис. 9. Зона фиброза вокруг казеозно-некротического очага.Окраска по ван Гизон. Х 200.73Рис. 10. Казеозный лимфаденит в фазе организации.инкапсулированного кальцинированного очага. Х400.КрайРис. 11. Казеозный лимфаденит в фазе организации. Очагиуплотненного казеозного некроза с инкапсуляцией. Окраскагематоксилином и эозином.
Х200.74Рис.12.Казеозныйлимфаденитвфазеорганизации.Перифокальный фиброз. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.В оценке распространенности и характера поражения лимфоузловведущим и обязательным методом исследования должна быть компьютернаятомография.Примеромвыполненияизолированнойлимфонодулэктомиипризначительном увеличении ВГЛУ с явлениями сдавления трахеи и пищевода,сопровождающимися дисфагией, может служить следующее клиническоенаблюдение.Больной И., 6 лет поступил в хирургическое отделение 16.06.2007 года сдиагнозом: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов вфазечастичной кальцинации.
МБТ(-).Сопутствующий диагноз: Состояние после резекции коарктации аортыот 06.2006. Врожденный порок бледного типа с гиперволемией малого круга,дефект межжелудочковой перегородки, клапанный стеноз устья аорты. НК1 ст. Пахово-мошоночная грыжа. Аденоиды 3 ст. Пельгеровская аномалиянейтрофилов. Задержка психомоторного развития. Гепатомегалия.75Из анамнеза: Пациент из детдома, родители лишены родительских прав.Мальчик из контакта по туберкулезу с матерью. В декабре 2000 года, ввозрасте 4 месяцев был отмечен вираж туберкулиновых проб (р. Манту с 2ТЕ – папула составила 14 мм). Была проведена превентивная химиотерапияизониазидом и рифампицином.
Однако через 1 год в декабре 2001 года умальчика появились симптомы интоксикации (температура 37,8; слабость,плохой аппетит). На правой боковой рентгенограмме (рис. 13) отмечалосьувеличение внутригрудных лимфатических узлов параэзофагеальной ибифуркационной групп.Рис. 13. Правая боковая рентгенограмма больного И. в возрасте 1г4м.Отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узловпараэзофагеальной и бифуркационной групп.В дальнейшем в течение 4 лет с диагнозом туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов лечилсястационарно в детском отделенииЯрославского ПТД – проводилась химиотерапия по 1, а затем 2Б режиму.
Ввозрасте 5 лет мальчику была выполнена резекция коарктации аорты. Вмае 2007 года больной был госпитализирован в детское отделение дляподготовки к оперативному лечению по поводу туберкулеза.76При поступлении состояние больного ближе к удовлетворительному,умеренно выражены симптомы туберкулезной интоксикации – потливость,температура тела 37,2. Мальчик предъявлял жалобы на затруднениеглотания твердой пищи.При функциональном исследовании легких – вентиляционная способностьлегких была не нарушена.
На обзорной рентгенограмме до операции (рис. 14)выявлялось расширение тени средостения, на томограммах (рис. 15)выраженноеувеличениевнутригрудныхлимфатическихузловпараэзофагеальной и бифуркационной групп.Рис. 14. Обзорная рентгенограмма больного И. до операции.Отмечается расширение тени средостения.На компьютерных томограммах до операции (рис. 16) выявлялсяконгломерат увеличенных до 6,0 см параэзофагеальных и бифуркационныхлимфоузлов с явлениями кальцинации со сдавлением промежуточного бронхаи пищевода справа.
В правом легком отмечалась гиповентиляция среднейдоли.Учитывая наличие хронической тубинтоксикации, дисфагии и наршенияпроходимоти бронхов из-за сдавления лимфоузлами были определены77показания к хирургическому лечению. 16.06.2007 ребенку выполнена операция–Видеоассистент-торакоскопическоеудалениебифуркационыхипараэзофагеальных лимфоузлов справа (Хирург Гиллер Д.Б.).Рис. 15. Томограмма срединной тени больного И. до операции.Отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узлов.Рис. 16. Компьютерные томограммы больного И. до операции.Выявляется конгломерат увеличенных до 6,0 см параэзофагеальных ибифуркационных лимфоузлов с явлениями кальцинации со сдавлениемпромежуточного бронха справа.
В правом легком отмечаласьгиповентиляция средней доли. Просвет пищевода на уровне пораженныхлифоузлов не визуализируется совсем.78Из боковой миниторакотомии (5,0 см) в V межреберье справа подконтролем видеоторакоскопа легкое выделено из плевральных сращений впроекции средостения. Выполнена медиастинотомия от v.azygos додиафрагмы с рассечением нижней легочной связки.
Пакет плотных,частичнокальцинированныхлимфоузловбифуркационнойипараэзофагеальной групп размерами 6*6*4 см был плотно спаян спищеводом, v.azygos, перикардом, стенками обоих главных бронхов ипромежуточного бронха справа (рис. 17).Рис. 17. Этап операции у больного И. При ревизии определялсяконгломерат кальцинированных, плотных лимфатических узлов 7,8,9ипси и 8 контрлатеральных групп, спаянных в пакет размером до 6,0*6,0см, плотно спаянных с пищеводом, v. Azygos, перикардом, сосудамилегкого и легочной тканью.Острымпутемконгломератлимфоузловотпрепарированотперечисленных выше структур, а также легочной ткани и удален.
Наразрезе препарата (рис. 18) определялось тотальное замещение тканилимфозлов казеозом с кальцинацией по периферии. Плевральная полость умальчика перед ушиванием грудной стенки была дренирована двумя тонкими(4мм) дренажами (рис. 19).79Длительностьоперациисоставила3ч30м,интраоперационнаякровопотеря 40,0 мл.Гистологически в удаленных лимфатических узлах определялся казеозныйлимфаденит (рис. 20), при посеве казеоза был выявлен рост МБТ,чувствительность МБТ к химиопрепаратам была сохранена.Рис. 18.
Макропрепарат больного И. Казеозно-измененныелимфатические узлы с включенными кальцинатами.Рис. 19. Расположение дренажей и оперативного доступа у больногоИ.Послеоперационный период был неосложненный, в хирургическомотделении, а затем в детском отделении, продолжалась химиотерапия по2Б режиму (изониазид 0,3; рифабутин 0,15; пиразинамид 0,75; амикацин 0,3;80авелокс 0,2*2 раза.На обзорной рентгенограмме грудной клетки припереводе в детское отделение через 2 недели после операции (рис.
21) легкиебыли полностью расправлены, экссудата в плевральной полости неопределялось.Рис. 20. Микрофотография препарата больного И. Мазок-отпечатокс казеозных масс. Массы аморфных солей (Окраска по РомановскомуГимза х 1200).Рис. 21. Обзорная рентгенограмма легких больного И. послеоперации. Легкие полностью расправлены.Привыпискеудовлетворительное,изстационараисчезлисостояниесимптомыребенкаинтоксикации,былодисфагия,нормализовалась температура тела, картина крови (СОЭ при поступлении81– 27 мм/ч, при выписке 7 мм/ч, лейкоцитоз 10,8 и 7,8 соответственно).Больной прибавил в весе 5 кг. В последующие три года реактивациитуберкулеза не отмечено.В клинической практике детских торакальных хирургов туберкулезвнутригрудных лимфатических узлов может встретиться в сочетании сврожденными пороками развития легких, такими как секвестрация,гипоплазия или аплазия легкого, поликистоз, бронхоэктазии.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
