Диссертация (1139478), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Принеобходимости (приращении легкого в области синусов) устанавливалидополнительный торакопорт в VI межреберье по средне-подмышечнойлинии.Для дальнейшего выделения легкого использовали оригинальныеинструменты (рис. 127) большой длины: изогнутые ножницы, скальпель наудлиненной прямой и изогнутой ручке, иглодержатель, изогнутый корцанг,которые вводились в плевральную полость через миниторакотомию илиотверстия торакопортов после удаления из них гильзы.179Рис. 127. Оригинальные инструменты для ВАТС операций.Использованиеподобщехирургическихконтролеминструментов,ВТСудлиненныхпроведенныхчерезкрепкихминиразрезы,позволяет рассекать толстые плотные шварты, которые невозможно рассечьболее хрупкими и миниатюрными ножницами из эндоскопических наборов.Этот момент хирургической техники принципиален, поскольку именносоздание длинных мощных инструментов, отработка техники их введения вплевральную полость и применения под контролем ВТС, позволило намопровергнутьобщепринятоемалоинвазивныхвыраженнымидоступовмнениевплевральнымионевозможностихирургическомспайкамии,влечениичастности,применениябольныхвслечениираспространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза и хроническойэмпиемы плевры.Эти инструменты изготавливались нами по специальному заказу и имелина 25 см большую длину, чем стандартные хирургические инструменты изторакального набора.После выделения легкого из сращений рассекали электроножомнижнюю легочную связку.
Иногда при наличии в ней крупных сосудовлигировали их.Подтягивая легкое к ране крепкими окончатыми изогнутыми зажимами,пальпаторнооценивалисостояниелегкогоимедиастинальных180лимфатических узлов. После чего принимали окончательное решение онеобходимом объеме операции.Порционно перевязывали и пересекали медиастинальную плевру слегочными ветвями n. vagus и бронхиальными сосудами вокруг корняудаляемоголегкого,послечеговизуальнооценивалиизменениемедиастинальных лимфатических узлов.Принципиальным мы считали удаление всех увеличенных более 1,0 см,уплотненных, спаянных с окружающими тканями, кальцинированных иликазеозноизмененных (с флюктуацией или желтоватыми включениями,просвечивающими через капсулу) лимфатических узлов [36].Следуетособоподчеркнуть,чтоудетейиподростковсраспространенными деструктивными процессами и, особенно, с ФКТподобные изменения медиастинальных лимфатических узлов встречались вовсех случаях обширного деструктивного легочного процесса.
Наиболее частопри пневмонэктомиях слева удалялись ВГЛУ 4, 5, 6, 7, 8, 9 групп, справа – 2,4, 7, 8, 9 групп. При цитологическом, гистологическом и бактериологическомисследовании удаленных групп лимфатических узлов, данные за активноетуберкулезное их поражение получены после пневмонэктомий в 100%случаев.Удалениемедиастинальныхлимфатическихузловцелесообразнопроизводить до обработки элементов корня и отсечения препарата,поскольку потягивание за легкое приближает зону локализации ВГЛУ кторакальной ране и облегчает этот момент операции.После иссечения медиастинальных лимфатических узлов удаляются иприкорневые, мешающие обработке корня легкого. Легочная артериявыделяется, перевязывается тремя капроновыми лигатурами (плетеныйкапрон №5) и пересекается первой, до обработки легочных вен, чтопозволяет избежать депонирования крови в удаляемом легком. Это особенноважно у детей младшего возраста, которые переносят потерю крови болееостро.
Затем обрабатываются легочные вены. После перевязки вены181капроновой лигатурой дистальную часть удобно прошивать аппаратомУКСН – 25, прошивающим скобочным швом как центральную, так ипериферическую культю.После пересечения легочных сосудов главный бронх прошивали вдистальной части сшивающим аппаратом и легкое отсекали. В большинствеслучаев миниторкотомии 5,0 – 8,0 см оказывалось достаточно, чтобы извлечьпрепарат целиком, но при выраженных фиброзно-склеротических илиинфильтративных изменениях легочной паренхимы это бывало невозможно.В этих случаях препарат внутри плевральной полости помещали встерильный пластиковый пакет, края которого выводили наружу и широкораскрывали, укрывая им края раны.
Затем фрагментировали легкое внутрипакета на несколько частей и извлекали его по частям. После удалениялегкого длинную центральную культю бронха использовали как держалку.Подтягивая за нее, выделяли область устья бронха и частично бифуркациютрахеи с перевязкой и пересечением бронхиальных артерий на уровне устьябронха.Такжеудалялисьтрудноудалимыедоотсечениялегкогомедиастинальные лимфатические узлы 7, 8 группы слева. После этогокультю бронха реампутировали по самому устью.Обработку бронха производили бескультевым методом по оригинальнойметодике Гиллера Д.Б.
(Патент РФ № 2354306) [48]. Плевральная полостьдренировалась одним хлорвиниловым дренажом диаметром 6 мм, введеннымчерез отдельный прокол в 3-ем межреберье по передне-подмышечной линии.Рана послойно ушивалась с наложением перикостального шва толстымвикрилом.Примером выполнения пневмонэктомии у девочки по поводу ФКТ нафоне врожденной гипоплазии может служить следующий клиническийслучай.Больная К., 7 лет была больна в течение 4 лет.
Отмечались частыепростудные заболевания, значительно отставала в физическом развитии.Состояла на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере,182нерегулярно принимала курсы химиотерапии. В течение последнего годасостояние прогрессивно ухудшалось – отмечалось повышение температурытела до 38,0; постоянный кашель, часто с гнойной мокротой до 50,0мл/сутки; усиление одышки, слабость, плохой аппетит.15.08.2007 года девочку госпитализировали для хирургического лечения.При поступлении в мокроте люминесцентным методом и методомпосева МБТ не были выявлены. При пробе Манту с 2 ТЕ определяласьгиперэргическая реакция (папула 15 мм). На электрокардиографии быливыявлены признаки хронического легочного сердца. При функциональномисследовании легких определены выраженные вентиляционные нарушения посмешанному типу (ЖЕЛ - 46%, ОФВ 1 - 51% от должного).На обзорной рентгенограмме при поступлении (рис.
128) отмечалосьнеоднородное затемнение левого гемиторакса, средостение было смещено вбольную сторону. На КТ (рис. 129) левое легкое было уменьшено в объеме,отмечалось резкое смещение средостения влево с дислокацией сердца,определялась туберкулема 1 см в диаметре в верхней доле правого легкого иединичные очаги вокруг. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до12,9 тыс., ускорение СОЭ до 29 мм/ч.С учетом анамнеза, жалоб и данных объективного обследованиядевочке был поставлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез левоголегкого на фоне кистозной гипоплазии.22.08.2007 больной выполнена операция: ВАТС пневмонэктомия слева(Хирург Гиллер Д.Б.; ассистент Мартель И.И.).183Рис. 128. Обзорная рентгенограмма больной К. до операции.
Левыйгемиторакс неоднородно затемнен, средостение смещено в больнуюсторону.Рис. 129. Компьютерные томограммы больной К. до операции.Левое легкое уменьшено в объеме, отмечается смещение средостениявлево. Справа в С2 на фоне небольшого усиления легочного рисункатуберкулема до 1,0 см.Из боковой миниторакотомии (7,0 см) в V межреберье резкоуменьшенное, ателектазированное легкое было выделено экстрафасциальнои поднадкостнично из тотальных сращений. Легкое было уменьшено вразмерах, фиброзно изменено, плотное на ощупь, в верхней долепальпировались полостные образования до 3,0 см в диаметре.
Выделили,перевязали и пересекли легочную артерию, верхнюю и нижнюю легочныевены. После этого выделили левый главный бронх, прошили аппаратом,пересекли, препарат удалили единым блоком. Культю левого главного бронхавыделили до бифуркации, реампутировали по устью и произвели ушивание184дефекта трахеи в поперечном направлении узловыми «атравматическими»швами с насечкой в центре хрящевой части и амортизирующим швом черезнасечку по методике Д.Б. Гиллера. Ткани средостения над трахеальнымшвом ушили герметично. После дренирования плевральной полости однимдренажом послойно ушили рану.Интраоперационная кровопотерясоставила 80,0 мл, длительность операции 4 часа 30 минут.Удаленное легкое было значительно уменьшено в размерах, на разрезе(рис. 130) на фоне гипоплазии отмечались фиброзные полости до 3,0 см вдиаметре, с множественными казеозными включениями.Гистологическоезаключениеподтвердилодиагноз:Фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе прогрессирования на фоне кистознойгипоплазии легкого.
Послеоперационный период был неосложненный.Рис. 130. Удаленное у больной К. легкое на разрезе. На фонегипоплазии отмечались фиброзные полости до 3,0 см в диаметре, смножественными казеозными включениями.При контрольном обследовании через 3 года состояние девокиудовлетворительное,вразвитиидогналасверстников.Обостренийтуберкулеза не было. Снята с диспансерного учета по туберкулезу. Накомпьютерных томограммах (рис.
131) отмечается гомогенное затемнениелевого гемиторакса, в правом легком на месте туберкулемы в верхней доле185правоголегкого несколькоплотных крупных очаговбез признаковактивности.Функциональные показатели значительно улучшились в процессенаблюдения (таблица 24).Рис. 131. Компьютерные томограммы больной К. через 3 годапосле операции.
Отмечается гомогенное затемнение левого гемиторакса,в правом легком на месте туберкулемы в верхней доле правого легкогонесколько плотных крупных очагов без признаков активности.Таблица 24. Динамика функциональных показателей больной К.на этапах лечения.ПоказательДо операцииЧерез месяц после Через 3 года послеоперацииоперацииЖЕЛ46%49%72%ОФВ151%56%74%рО269 мм рт.ст.81 мм рт.ст.82 мм рт.ст.рСО243 мм рт.ст.37 мм рт.ст.37 мм рт.ст.190 м220м465мШаговаяпроба, м186Наиболее технически сложными для выполнения из минидоступовоказались плевропневмонэктомии, выполняемые нами по поводу фибрознокавернозноготуберкулеза,осложненногохроническойтуберкулезнойэмпиемой плевры с бронхо-плевро-торакальным свищем. Однако и для ихвыполнения во всех случаях достаточным был боковой доступ длиной около8,0 см без рассечения широчайшей и большой грудной мышц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
