Диссертация (1139473), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При тотальном или субтотальном спаечном процессе в плевральной169полости выделение легкого производили чаще всего экстраплеврально.Особенно это важно при выделении легкого в проекции каверны, так какинтраплевральное выделение может привести к её вскрытию. Послерассечения межреберных мышц и оценки плотности подлежащей плеврывыбирался слой расслоения тканей и выделения легкого (экстраплевральный,экстрафасциальный или поднадкостничный). Найдя этот слой на уровнераны, под контролем зрения, применяли препаровку ножницами и маленькимтупфером, а иногда и респатером при поднадкостничном вхождении вполость. Дальнейшее выделение во все стороны от раны производилосьпальцами,большимтупферомилиспециальносделаннымнамиинструментом в виде широкой закругленной тупой лопатки с изогнутойручкой.
После отделения легкого от грудной стенки на расстояниивведенных в рану пальцев в III межреберье по средне – подмышечной линииустанавливали торакопорт, через который вводили видеоторакоскоп. Приприращении легкого в области синусов дополнительно устанавливалиторакопорт в VI межреберье по средне-подмышечной линии. Выделениелегкогоосуществлялипоэтапно,периодическипрекращаяегодлявыполнения гемостаза, что намного сокращает объем интраоперационнойкровопотери.Для облегчения выделения легкого в труднодоступных местахиспользовалиоригинальныеинструментыбольшойдлины,которыевводились в плевральную полость через миниторакотомию или отверстияторакопортов после удаления из них гильзы: изогнутые ножницы, скальпельна удлиненной прямой и изогнутой ручке, иглодержатель, изогнутыйкорцанг.Использование под контролем видеоторакоскопии этих удлиненныхкрепких общехирургических инструментов, проведенных через миниразрезы,позволяет рассекать грубые рубцовые сращения, которые невозможнорассечьболеехрупкимииминиатюрнымиэндоскопическимиинструментами.
Данный момент хирургической техники принципиален, так170как именно создание длинных мощных инструментов, отработка техники ихвведения в плевральную полость и использования под контролем ВТС, далонамвозможностьопровергнутьобщепринятуюточкузренияоневозможности выполнения в хирургии туберкулеза минидоступов, особеннов лечении пациентов с выраженным спаечным процессом в плевральнойполости.Такие инструменты на 25 см были длиннее, чем стандартныехирургические инструменты из торакального набора, и изготавливались намипо специальному заказу.Выделив полностью легкое из сращений, электроножом разрушалинижнюю легочную связку.
При наличии в ней крупных сосудов выполнялиих лигирование.После выделения легкого пальпаторно оценивали состояние легочнойтканиимедиастинальныхлимфатическихузловдляпринятияокончательного решения о необходимом объеме операции.Порционно перевязывали и пересекали медиастинальную плевру слегочными ветвями n. vagus и бронхиальными сосудами вокруг корняудаляемоголегкого,послечеговизуальнооценивалиизменениемедиастинальных лимфатических узлов.Обязательным условием мы считали удаление всех измененных,увеличенных более 1,0 см, уплотненных, спаянных с окружающими тканями,кальцинированных или казеозноизмененных с флюктуацией лимфатическихузлов.Удаление медиастинальных лимфатических узлов целесообразнеевыполнять до перевязки элементов корня и удаления препарата, так какпотягивание за легкое приближает зону локализации ВГЛУ к торакальнойране и облегчает этот момент операции.После удаления медиастинальных лимфатических узлов иссекаютсятакже и прикорневые, мешающие обработке корня легкого.
Легочная артерияобрабатывается первой, перевязывается тремя капроновыми лигатурами171(плетеный капрон №5) и пересекается до обработки легочных вен, чтобыизбежать депонирования крови в удаляемом легком. Затем перевязываютсялегочные вены. После перевязки вены капроновой лигатурой дистальнуючасть удобно прошивать аппаратом УКСН – 25, прошивающим скобочнымшвом как центральную, так и периферическую культю.После перевязки легочной артерии и вен главный бронх прошивали вдистальной части сшивающим аппаратом и легкое отсекали.
В большинствеслучаев миниторакотомии 5,0 – 8,0 см оказывалось достаточно, чтобыизвлечь препарат целиком, но при выраженных фиброзно-склеротическихили инфильтративных изменениях легочной ткани это бывало невозможно. Втаких случаях нами использовался специальный стерильный пластиковыйпакет, в который помещали легкое внутри плевральной полости.
Края пакетавыводились наружу и широко раскрывали, укрывая им края раны. Легкоевнутри пакета фрагментировали на несколько частей и извлекали егочастями. После удаления легкого длинную центральную культю бронхаиспользовали как держалку. Подтягивая за нее, культя бронха выделялась добифуркации трахеи с перевязкой и пересечением бронхиальных артерий иудалениемтрудноудалимыхдоотсечениялегкогомедиастинальныхлимфатических узлов 7, 8 группы. После этого выполняли реампутациюкульти бронха по самому устью.Обработкуоригинальнойметодикебифуркационногонаправлении.бронхапроизводилипрофессорадефектабескультевымГиллераатравматическимиметодомпоД.Б.сушиваниемшвамивпоперечномДалее производился тщательный гемостаз и проверка швабронха на герметичность.
Операция заканчивалась установкой одногохлорвинилового дренажа в 3-ем межреберьи по передне-подмышечной линиии послойным ушиванием раны.172Видеоассистированная экстраплевральная лечебная торакопластика.Классическая экстраплевральная верхне-задняя торакопластика имеетряд существенных недостатков: 1) высокая травматизация в связи спересечением большого мышечного массива пояса верхней конечности; 2)длительная флотация грудной стенки (два и более месяцев) при дыхании икашле с затруднением откашливания и повышенным риском развитияателектаза лёгкого и пневмонии; 3) резкое уменьшение дыхательнойфункции легкого; 4) значительная деформация грудной клетки и низкийкосметическийдефект;послеоперационном5)периоде;выраженный6)болевойограничениесиндромподвижностивверхнейконечности и инвалидизация пациента из-за травмирования мышц плечевогопояса.Нами предложен менее травматичный способ видеоассистированнойэкстраплевральнойлечебнойторакопластики,позволяющийсоздатьпостоянный хирургический коллапс легкого, для получения оптимальныхрезультатов при минимальной травматичности операции и уменьшениириска послеоперационных осложнений (Патент РФ на изобретение №2413469 от 10.07.2009г.
Опубликовано 10.03.2011 в бюл. №7.) [59].Сущность изобретения состоит в том, что видеоассистированнаяэкстраплевральнаялечебнаяторакопластикаспломбировкойэкстраплевральной полости и закрытой кавернопластикой выполняется изминидоступа под контролем видеоторакоскопа, при этом максимальносохраняется мышечный массив пояса верхней конечности, уменьшаетсяобъем необходимой для создания достаточного коллапса декостации, ахороший коллапс достигается пломбировкой экстраплевральной полости изакрытой кавернопластикой. Экстраплевральная торакопластика, закрытаякавернопластика и пломбировка экстраплевральной полости описаны поотдельности, однако применение этих методик вместе не описано влитературе.173Операцию выполняли в положении больного на животе подкомбинированным эндотрахельным наркозом с раздельной интубациейбронхов.Производитсяпаравертебральныйразрездлиной6-8смпараллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка IIIгрудного позвонка.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, частьтрапецивидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидноймышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружнойповерхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороныинаружу широкимикрючками,приэтомсоздаетсяполость дляхирургических манипуляций между большими скелетными мышцами иреберным каркасом.
В эту полость через отдельный прокол на 2 см вышеверхнего угла раны устанавливают торакопорт, через который вводятвидеоторакоскопидальнейшиеманипуляциивыполняютподВТСконтролем. Расслаивают волокна m. erector spinae, и открывается доступ кзадним отрезкам ребер.Обнажение и декостацию начинают с III ребра. Электроножомрассекают надкостницу по наружной поверхности III ребра в зонедекостации. Респатером полностью очищают ребро от надкостницы имежреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Электроножомрассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отросткутретьего грудного позвонка. Костными кусачками Дэвиса перекусываютшейку III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка.
ЗатемIII ребро перекусывают кусачками до хрящевой части и удаляют. Послеудаления III ребра переходят ко II-му. Аналогично рассекают электроножомнадкостницу II ребра и респатером очищают от мышц и надкостницы. Послепересечения электроножом сухожилий и связок вокруг головки ребра ипоперечного отростка позвонка шейку ребра перекусывают вместе споперечным отростком II грудного позвонка. II ребро удаляют кпереди дохрящевой части, у которой перекусывают его кусачками Дэвиса. Если этазона недостижима для кусачек Дэвиса, то ребро перекусывают ближе кзади, а174костный остаток ребра удаляют затем коробчатыми кусачками. Послеудаления II ребра электроножом рассекают надкостницу по наружному краюI ребра.
Сначала с помощью тупого респатера производят очистку нижнейповерхности I ребра от надкостницы и межреберных мышц. Затемэлектроножом рассекают сухожилия и связки в области головки I ребра.Кусачками Дэвиса перекусывают головку ребра без захвата поперечногоотростка I грудного позвонка. Затем задний отрезок ребра захватываюткрючком для первого ребра и отводят книзу и на себя. Изогнутымреспатером производят очистку от надкостницы и межреберных мышцверхней поверхности I ребра. I ребро также удаляют кпереди до хрящевойчасти. Использование видеоторакоскопии позволяет достаточно уверенноработать из минидоступа даже при сложном выделении ребра в областиподключичных сосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
