Диссертация (1139473), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Помнению М.И. Перельмана, В.Н. Наумова и соавторов: «в целом, вследствиенедостаточной эффективности полихимиотерапии у 20-35% больныхвозникаютнеобратимыетуберкулезныйпроцесс,изменения,когдаразвиваетсяизлечениетуберкулезахроническийстановитсямалоперспективным без применения хирургических методов» [175].В целом же по России, применение методов коллапсотерапии ихирургических методов лечения ограничено отдельными клиниками в нашейстране. В настоящее время нет регионов страны, где выстроена системаорганизационных мероприятий (выявление, консультации, отбор больныхдля коллапсотерапии, коллапсохирургии и хирургического лечения) иизучены результаты широкого внедрения данных методов лечения впервыевыявленных больных с деструктивным туберкулезом, а также их влияние наэпидемическую ситуацию по туберкулезу в рамках отдельно взятого региона.Для решения поставленных задач нами были проанализированыистории болезней 334 пациентов деструктивным туберкулезом легких сбактериовыделением, впервые выявленных в 2009 году в Пензенской196области, которые получали комплексное противотуберкулезное лечение сширокимираннимприменениемколлапсотерапевтическихметодик(пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс) и хирургическоголечения (основная группа исследования), и истории болезней 698 пациентоввпервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, выявленных иполучивших курс лечения без применения коллапсотерапии при оченьограниченном применении хирургических методов в Пензенской области в2006 и 2007 годах (группа сравнения).В основную группу и группу сравнения вошли все пациенты,выявленные в этом регионе без исключения.
Все группы получали лечение водном и том же стационаре, лабораторные и медикаментозные возможностиих лечения не отличались.Однако в группе сравнения не применялись методы коллапсотерапии,и частота применения хирургических методов была низкой (4,2%), чтосоответствовало среднероссийским показателям.Оценка результатов лечения во всех группах была проведена черезгод с момента выявления каждого из пациентов, а в основной группе изученыи отдаленные результаты через 3 года с момента выявления каждого изпациентов.Основную группу составляли 334 пациента с деструктивнымтуберкулезом легких и бактериовыделением в возрасте от 16 до 88 лет.Большинствопациентовбыливзятынаучетсдиагнозоминфильтративный туберкулез с распадом – 205 (61,4%), диссеминированныйтуберкулез с распадом был выявлен в 68 (20,4%) случаях, туберкуломы сраспадом в 42 (12,6%), кавернозный туберкулез в 3 (0,9%), казеознаяпневмония в 7 (2,1%) ифиброзно-кавернозный туберкулез в 9 (2,6%)случаях.Множественные распады в легких определялись у 213 (63,8%)пациентов.
Двусторонние деструктивные изменения имелись в 112 (33,5%)случаях.197У222пациентов(66,5%)рентгенологическиопределялосьдвустороннее обсеменение легких при наличии односторонних легочныхдеструкций.Лекарственная устойчивость отмечалась у 114 пациентов (34,2%),чувствительность к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 190больных (56,8%) и осталась неизвестной у 30 (9,0%). При этоммножественная лекарственная устойчивость зарегистрирована в 57 (17,1%)случаях.Группу сравнения составили 698 пациентов впервые выявленнымдеструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением в возрасте от 18до 84 лет, выявленных в 2006 и 2007 годах в Пензенской области иполучившихкурслечениябезпримененияколлапсотерапииприограниченном применении хирургических методов.Большинствопациентовбыливзятынаучетсдиагнозоминфильтративный туберкулез с распадом – 439 (62,9%), диссеминированныйтуберкулез с распадом был выявлен в 140 (20,0%) случаях, туберкуломы сраспадом в 91 (13,0%), кавернозный туберкулез в 9 (1,3%), казеознаяпневмония в 6 (0,9%) и фиброзно-кавернозный туберкулез в 13 (1,9%)случаях.Множественные деструкции в легких определялись у 456 (65,3%)пациентов,одиночныеу242пациентов(34,7%).Двусторонниедеструктивные изменения имелись в 217 (31,1%), односторонние в 481(68,9%) случаях.У489пациентов(70,1%)рентгенологическиопределялосьдвустороннее обсеменение легких при наличии односторонних легочныхдеструкций.Лекарственная устойчивость отмечалась у 230 пациентов (33,0%),чувствительность к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 409больных (58,6%) и осталась неизвестной у 59 (8,4%).
При этом198множественная лекарственная устойчивость зарегистрирована в 115 (16,5%)случаях.В целом по основным показателям контингент основной иконтрольной группы был сравним.Основными организационными мероприятиями были следующие:1) Все больные этой категории госпитализировались в областнойпротивотуберкулезныйдиспансерг.Пензы,имеющийлегочно-хирургическое отделение.2) Все больные этой категории при поступлении в стационар, а затемежемесячно очно рассматривались на специально созданной комиссии попланированию комплексного лечения, состоящей из хирургов, фтизиатров ирентгенологов под председательством главного врача ОПТД г. Пензы изаведующего кафедрой фтизиопульмонологии и торакальной хирургии, накоторой вырабатывался и своевременно корректировался план лечениякаждого больного с определением схемы химиотерапии, показаний и сроковприменения коллапсотерапевтических и хирургических методов.3) В каждом лечебном корпусе ОПТД был открыт кабинетколлапсотерапии, за которым были закреплены хирурги, выполнявшие всеманипуляции.4) В конце стационарного лечения пациент в последний разпредставлялся на данную комиссию, и определялись сроки и схемахимиотерапии на амбулаторном этапе.5) Оценку проведенного лечения каждого пациента проводили черезодин и три года с момента выявления путем анализа амбулаторных карт,рентгенологического, компьютерно-томографического исследования легкихи микробиологического исследования мокроты.Все пациенты получали химиотерапию в условиях областногопротивотуберкулезного диспансера в соответствии с приказом МЗ РФ №109от 21 марта 2003 года.199На основании мониторинга лекарственной устойчивости по даннымпосевовикоррекцияBACTECхимиотерапиивпроцесселеченияпотребовалась у 114 пациентов (34,1%).Несмотря на тяжесть контингента больных, различные методыколлапсотерапии и/или хирургические операции были использованы прилечении 255 пациентов (76,4%).
Искусственный пневмоторакс применялся у42 больных, пневмоперитонеум у 171 пациента.У 79 больных (23,6%) применялось только медикаментозное лечение:у 32 в связи с отказом больных от коллапсотерапии или хирургическоголечения и в 47 случаях в связи с тяжестью состояния и наличиемпротивопоказанийиз-зараспространенностипроцессаилинизкихфункциональных резервов. Нами практиковалось раннее применениепневмоперитонеума и искусственного пневмоторакса.Длительностьпримененияколлапсотерапевтическихметодоввбольшинстве случаев составляла от 2 до 4 месяцев. Использование методовколлапсотерапии в первые недели или месяцы лечения позволилозначительно ускорить рассасывание очаговой диссеминации и подготовкубольных к резекционным операциям, которые выполнялись в большинствеслучаев в сроки от 2 до 6 месяцев от начала химиотерапии при отсутствиитенденции к закрытию полостей распада по данным рентгенологическихметодов исследования.
В эти же сроки выполнено и большинствоколлапсохирургических вмешательств.Сроки предоперационной подготовки в хирургическом отделениибыли уменьшены за счет госпитализации пациента для проведениядлительнойпоступленияхимиотерапиипациентавсразутерапевтическиевотделения.хирургическоеВотделениеслучаенеизтерапевтических отделений Пензенского ОПТД, то подбор и клиническаяапробация химиотерапии до операции проводилась в течение 2-3 недель.Как в основной группе у 84 чел. (25,2%), так и в группе сравнения у165 чел. (23,7%) схема противотуберкулезной химиотерапии включала 5200ПТП.
У больных с МЛУ в 57 (17,1%) в основной группе и в 115(16,5%)случаях группы сравнения применяли 6 ПТП, а в остальных случаяхиспользовались 4 ПТП. При этом у больных с МЛУ МБТ как в основнойгруппе, так и в группе сравнения чаще назначалась схема химиотерапии свключениемпрепаратовфторхинолоновогоряда,пиразинамида,протионамида, ПАСК, циклосерина и капреомицина.В 60% случаев у пациентов с МЛУ к основным и резервнымпротивотуберкулезным препаратам назначалась комбинация препаратов изкапреомицина, циклосерина, ПАСК, фторхинолонов, пиразинамида. А в 10%случаеввсвязисвыраженнойпроявлявшейсяввидевключающаякапреомицин,непереносимостьюсуставногосиндрома,циклосерин,применяласьПАСК,фторхинолоны.
В 30% в схему химиотерапиипиразинамида,схема,протионамид,обязательно входилкапреомицин, циклосерин, ПАСК и еще два ПТП с сохраненнойчувствительностью МБТ (чаще к фторхинолонам, реже к протионамиду ипиразинамиду и значительно реже к этамбутолу).Химиотерапия в послеоперационном периоде развертывалась вполном объеме в течение 2-3 дней, начиная с инъекционных препаратов.Наиболее часто использовались парентеральные пути введения ПТП –внутривенный (68,3%) и внутримышечный (45%). Сроки стационарноголечениявхирургическомотеделениипринеосложненномтечениипослеоперационного периода в среднем составили 2,5 – 5 недель, как восновной группе, так и в группе сравнения. При этом больные послесегментарных резекций выписывались на 21 – 25 сутки, после лобэктомий –на 25 – 30 сутки и после комбинированных резекций и пневмонэктомий – на30 – 35 день после операции.Из 334 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезомхирургическому лечению подверглись 159 пациентов (47,6%), которым быливыполнены 179 различных торакальных операций, включая двусторонние201операции,отсроченныеторакопластики,различныерезекционныевмешательства, в том числе пневмонэктомии.Показаниями к хирургическому лечению впервые выявленноготуберкулеза могут быть различные его клинические формы, но с разнойчастотой.
В нашей работе показания к операции при инфильтративномтуберкулезе легких с распадом у больных основной группы возникли в 6случаях, кавернозном туберкулезе легких в 34, фиброзно – кавернозномтуберкулезе легких в 37, туберкулеме легкого с распадом в 87,диссеминированном туберкулезе легких в 6 и казеозной пневмонии в 9случаях.В основе показаний к проведению хирургического лечения у впервыевыявленных больных лежит отсутствие рентгенологической динамикизакрытия легочной деструкции, сохранение бактериовыделения, наличиелекарственнойустойчивостииоценкафункциональногосостоянияиндивидуально у каждого больного.Наиболее часто, на нашем опыте, среди впервые выявленных больныхс деструктивным туберкулезом показания к операции возникают притуберкулеме с распадом (87 из 179 – 48,6%), фиброзно-кавернозном (37 из179 – 20,6%), кавернозном туберкулезе легких (34 из 179 – 19%), реже приинфильтративном туберкулезе легких (6 из 179 – 3,4%), диссеминированномтуберкулезе легких (6 из 179 – 3,4%) и казеозной пневмонии (9 из 179 – 5%).Большинство торакопластик было нами выполнено в сроки от 2-х до 8месяцев, а видеоторакокаустика в сроки от 1 до 4 месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
