Диссертация (1139473), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Аналогичным образом удаляют IV ребро допереднеподмышечной линии, V ребро – до среднеподмышечной и VI ребро –до заднеподмышечной линии. Принципиально удаление именно шести ребер,поскольку при меньшем объеме сложнее достичь хорошего коллапса легкого,а при большем происходит западение лопатки и возникает грубаядеформация реберно-мышечного каркаса. Далее производят выделениеверхушки легкого в экстраплевральном слое для создания ей большейподвижности, что не выполняют при классической торакопластике. Затемпроизводят закрытую кавернопластику - стенку больших каверн в легкоминвагинируют сборивающими швами за ткани межреберий без проколалегочнойткани,чтоневыполнялосьранееприклассическойэкстраплевральной торакопластике. Последним этапом в экстраплевральнуюполость вводят пломбировочный материал (структурированный 2% коллаген,гипертонический раствор антибиотиков и другое).
Через отдельный проколвыше операционного доступа в экстраплевральную полость устанавливаютмикроирригатор, закрытый заглушкой, через который в послеоперационномпериоде в течение 2 – 2,5 месяцев (вплоть до формирования хрящевыхрегенератовребер)ежедневновводят175растворыантибиотиковилигелеобразного коллагена для создания дополнительного коллапса. Рануушиваютгерметичнопообщепринятойметодике.Впоследующеммикроирригатор удаляется с наложением герметичного кожного шва.Данный способ торакопластики менее травматичен по сравнению ссуществующими, не требует рассечения большого мышечного массива. Приэтом сохраняются мышцы верхнего края лопатки, широчайшая мышцаспины.Методика ВАТС торакопластики является высокоэффективной, так как спомощью неё можно добиться значительного коллапса, сравнимого свыполнением операции по стандартной методике при значительном уменьшениитравматизмавмешательства,кровои-плазмопотери,частотыпослеоперационных осложнений.В целом у ряда больных послеоперационный период протекает болеегладко с менее выраженным болевым синдромом, с более ранней и полнойфункциональной реабилитацией.
Все эти факторы приводили, в конечномитоге,кулучшениюкачестважизниоперированныхпациентовивозвращению их к труду.Даннуюметодикуторакопластикидемонстрируетследующееклиническое наблюдение.Больной Г., 38 лет (И.Б. № 09-396) поступил в 3-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г. Пензы 25.02.2009 года с диагнозом: Инфильтративныйтуберкулез S1,S2,S6,S10 правого и S6 левого легких в фазе распада справа иобсеменения. Инфильтративный туберкулез Б1, 2, 6 справа со стенозом 2-3степени. МБТ(+). 1 А ГДУ.
Туберкулезная интоксикация. ДН I ст.Сопутствующий диагноз: Хронический алкоголизм.Из анамнеза: Ухудшение общего самочувствия отмечает с осени2008 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышениетемпературы тела до субфебрильных цифр. К врачу не обращался. Контактс больными туберкулезом отрицает. Не работает. Злоупотребляеталкоголем.
В феврале 2009 года обратился к терапевту по месту176жительства,направленкфтизиатру.Прирентгенологическомдообследовании выявлены изменения легких. Госпитализирован в 3-ефтизиатрическое отделение ОПТД для лечения.Общее состояние при поступлении средней степени тяжести.Жалобы на общую слабость, одышку при физической нагрузке, повышениетемпературы тела до субфебрильных цифр.На обзорной рентгенограмме (рис. 96), томограмме правого легкого(рис.
97) при поступлении: в правом легком в S1,2,6,10 очагово –инфильтративные измененияс множеством полостей деструкции,наибольшая до 9,0 см в диаметре в верхней доле, в левом легком в S4,5,6очаги обсеменения. Синусы свободные.Рисунок96.ОбзорнаярентгенограммабольногоГ.припоступлении. Справа на фоне очагово-инфильтративных изменениймножественные полости распада, слева в S 4,5,6 очаги обсеменения.177Рисунок 97. Томограмма больного Г. при поступлении. В правомлегком множественные полости распада, наибольшая из них в верхнейдоле до 9,0 см в диаметре.При фибробронхоскопии был выявлен инфильтративный туберкулезПБ1, 2, 6 слева со стенозом 1-2 степени.На спирограмме умеренное снижение ЖЕЛ, ДН I степени.В мокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посеваобнаружены микобактерии туберкулеза (3+), сохранена чувствительностьк препаратам первого ряда.Пациент после дообследования был представлен на комиссию попланированию комплексного лечения.
Назначено лечение по I РХТ: изониазид0,3, рифампицин-0,6, пиразинамид-1,5, этамбутол-1,2 per os, амикацин-1,0внутримышечно. Планировалось выполнение компьютерной томографиилегких для определения дальнейшей тактики лечения, но от прохождения КТбольной отказался, начал распивать спиртные напитки в стационаре,нарушать больничный режим.23.03.2009 года пациенту был наложен первичный ПП в объеме 800,0см³.
Процедуру перенес удовлетворительно. В последующем ПП накладывали1 раз в неделю (1200,0 см³) в течение 5-ти месяцев (рис. 98).178Рисунок 98. Обзорная рентгенограмма больного Г. в процесселечения. В брюшной полости воздух (пневмоперитонеум).Учитывая сохраняющиеся полости деструкции в верхних отделахправого легкого, частые нарушения больничного режима, самовольныеуходы из стационара и немотивированность пациента к дальнейшемулечению, пациенту было предложено хирургическое лечение – лечебнаяторакопластика слева.02.07.2009годапациентуэкстраплевральная6-ребернаякавернопластикойивыполненаторакопластикапломбировкойВАТСсправаэкстраплевральнойслечебнаязакрытойполостипопредложенной профессором Гиллером Д.Б.
методике [59]. (Хирург: ГиллерД.Б.).Продолжительностьоперациисоставила1час35минут,кровопотеря 100,0 мл, гемотрансфузии не потребовались.Операция была выполнена из паравертебрального доступа (8 см)междулопаткойипозвоночникомсправа.ПодконтролемВТСподнадкостнично резецированы полностью I, II, III ребра, до переднейподмышечной линии IV ребро, до средней подмышечной линии V ребро и дозадней подмышечной линии VI ребро. Паравертебрально были перевязаны ипересечены межреберные пучки. Швами за межреберья инвагинирована зона179каверны. Экстраплевральная полость была дренирована 1 дренажом назаглушке и заполнена раствором антибиотиков и антисептиков (цефазолин4,0, амикацин-1,0 на 400 мл фурациллина).Послеоперационный период был без осложнений, рана зажилапервичным натяжением.
После операции пациенту было продолженолечение пневмоперитонеумом до 2-х месяцев. В экстраплевральную полостьежедневно вводились растворы антисептиков и антибиотиков дляподдержания коллапса. Дренаж был удален через месяц после операции.При рентгенологическом обследовании через 4 месяца после операцииотмечаетсяпроцессазначительнаяположительнаядинамикатуберкулезногов виде рассасывания очагово – инфильтративных изменений вправом легком и S4,5,6 левого легкого, полости деструкции справа подторакопластикой не визуализируются (рис. 99).Рисунок 99.
Обзорная рентгенограмма больного Г. через 4 месяцапосле ВАТС торакопластики (CV-, БК-).На фоне проведенного лечения состояние пациента значительноулучшилось, нормализовалась температура тела, исчезли симптомыинтоксикации, набрал в весе, абациллирован.180В сентябре 2009 года больной был выписан в удовлетворительномсостоянии с рекомендациями продолжить сезонные курсы химиотерапиивесной и осенью в течение 3-х лет.Через 1 год и 6 месяцев после выписки больнойобследован. Намомент осмотра состояние больного было удовлетворительное, жалобы наумеренную одышку при значительной физической нагрузке.
Обострений заэтот период не было. В мокроте методом люминесцентной микроскопии иметодом посева микобактерии туберкулеза не обнаруживались.Рентгенологическиотмечаетсярассасываниеочагово-инфильтративных изменений в обоих легких, справа в верхней долефиброзно-склеротические изменения, каверны не определяются, данных зарецидив туберкулезного процесса не наблюдалось (рис. 100, 101).Рисунок 100. Обзорная рентгенограмма больного Г. через полторагода после выписки.181Рисунок 101.
Томограмма правого легкого больного Г. черезполтора года после выписки. В верхней доле правого легкого фиброзносклеротические изменения, каверны не определяются.Рисунок 102. Обзорная рентгенограмма больного Г. при переводев III ГДУ.182В мае 2012 года пациент переведен в III группу диспансерного учета склиническим выздоровлением (рис. 102).Принципиальными техническим моментами выполненных намиопераций были:1)Возможностьвыполнениядополовинырезекционныхвмешательств из минидоступов под контролем видеоторакоскопии, включаяпневмонэктомии.2)Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогово всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций исегментэктомий.
Атипичная резекция целесообразна только в случаяхсубсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаковтуберкулезного поражения дренирующего бронха.3)Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии сприменением бескультевого метода по Гиллеру Д.Б.4)Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями.5)Широкое применение видеоторакокаустикидлякоррекцииискусственного пневмоторакса.6)Выполнение экстраплевральных торакопластик по предложеннойнами методике, которая позволяет добиться значительного коллапса,сравнимогосвыполнениемоперациипостандартнойметодикепризначительном уменьшении травматизма вмешательства, крово - и плазмопотери,частоты послеоперационных осложнений.183Глава VI.Непосредственные и отдаленные результаты лечения впервыевыявленного деструктивного туберкулеза легких у больных основнойгруппы.При использовании искусственного пневмоторакса развилось 1осложнение(2,4%)–плеврит,которыйпотребовалпрекращенияколлапсотерапии.
В процессе лечения пневмоперитонеумом возникло также1 осложнение (0,6%) – перитонит, связанный с гинекологической патологией,излеченный хирургическим путем.Во время выполнения операций у пациентов нашей группыанестезиологические осложнения возникли в 2 случаях (нарушениясердечного ритма с длительной гипотонией). Оба осложнения былиуспешно ликвидированы. Хирургические интраоперационные осложненияимели место в 3 случаях (травма плечевого сплетения во времяэкстраплевральнойторакопластикиспоследующимпарезому1пациентки, вскрытие полости каверны у 1 и вскрытие плевральной полостиво время экстраплевральной торакопластики у 1 больного).Как и у других авторов наши операции у впервые выявленныхбольныхотличалисьневысокойтравматичностью.Средняяинтраоперационная кровопотеря во время резекций легких составила 112 ±5мл,торакопластик–197±12мл,торакокаустик–24±3мл,пневмонэктомий – 203±15 мл.
Гемотрансфузий во время операций непотребовалось. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9больных (5%). По поводу раннего интраплеврального кровотечения былавыполнена 1 реторакотомия, в 8 случаях замедленного расправлениялегкогоосложнениебылоликвидированоконсервативно.Интраоперационной и послеоперационной летальности не было.При оценке результатов комплексного лечения через год с моментавыявления туберкулеза у каждого больного полный клинический эффект с184закрытиемполостейраспадаипрекращениембактериовыделенияконстатирован у 286 из 334 пациентов (85,6% ДИ: 81,7% - 88,9%), в томчисле у 155 (97,5% ДИ: 94,6% - 99,0%) из 159 оперированных и у 131(74,9% ДИ: 68,4% - 80,6%) из 175 неоперированных больных. Различия вчастотеполногонеоперированныхклиническогобольныхэффектастатистическиуоперированныхдостовернысиp<0,001.Относительный риск отсутствия полного клинического эффекта унеоперированных больных в 9,99 (ДИ: 3,5 – 28,55) раза выше, чем уоперированных.Прекращениябактериовыделенияприсохраненииполостидеструкции в легком удалось добиться еще у 17 (5,1% ДИ: 3,2% - 7,7%)больных, в том числе у 2 оперированных из 4 и 15 неоперированных из 44.Различия в частоте достижения этого эффекта у оперированных инеоперированных статистически недостоверны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
