Диссертация (1139473), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Резекционныеоперации производились почти равномерно в сроки от 2 до 12 месяцев.Принципиальными техническим моментами выполненных намиопераций были:1)Возможностьвыполнениядополовинырезекционныхвмешательств из минидоступов под контролем видеоторакоскопии, включаяпневмонэктомии.2022)Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкогово всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций исегментэктомий.
Атипичная резекция целесообразна только в случаяхсубсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаковпоражения дренирующего бронха.3)Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии сприменением бескультевого метода по Гиллеру Д.Б.4)Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями.5)Широкое применение видеоторакокаустикидлякоррекцииискусственного пневмоторакса.6)Выполнение экстраплевральных торакопластик по предложеннойнами методике, которая позволяет добиться значительного коллапса,сравнимогосвыполнениемоперациипостандартнойметодикепризначительном уменьшении травматизма вмешательства, крово - и плазмопотери,частоты послеоперационных осложнений.При оценке результатов комплексного лечения через год с моментавыявления полный клинический эффект с закрытием полостей распада ипрекращением бактериовыделения констатирован у 286 из 334 пациентов(85,6%), в том числе у 155 (97,5%) из 159 оперированных и у 131 (74,9%)из 175 неоперированных больных.
Прекращения бактериовыделения присохранении полости деструкции в легком удалось добиться еще у 17(5,1%) больных, в том числе у 2 оперированных и 15 неоперированных.Сохранялись каверны и бактериовыделение через год с момента выявленияу 4 пациентов (1,2%), в том числе у 2 оперированных и 2неоперированных.сохранившимисяВсечетверополостямивоперированныхлегкихперенеслипациентовснерадикальныеколлапсохирургические операции.В течение первого года с момента выявления умерли от туберкулеза16 (4,8%) из 334 больных наблюдаемой группы.
Все они поступили встационар в тяжелом состоянии с двусторонними распространенными203процессами. Большинство умерших (63%) было в возрасте старше 50 лет, а7 пациентов от 61 до 88 лет. Тяжелые сопутствующие заболевания имеливсе умершие. Из-за тяжести состояния и распространенности процессахирургическое лечение было невозможно у всех. У 15 из 16 умерших былоневозможно применить и коллапсотерапевтические методы, и лишь в 1случае больной кратковременно получал лечение пневмоперитонеумом.Несмотря на то, что у большинства этих пациентов (в 11 случаях) припоступлении был поставлен диагноз диссеминированный туберкулез сраспадом, патологоанатомический диагноз у большинства (12 случаев)звучалкакдвусторонняяказеознаяпневмонияилишьв4диссеминированный туберкулез.
Смерть наступила в сроки от 5 до 30 днейс момента поступления в стационар у 7 пациентов и лишь у 2 в срок позже2 месяцев. От причин, не связанных с туберкулезом, в течение первогогода наблюдения умерли еще 10 (5,7%) из 334 больных, из которых 7 намомент смерти были абациллированы. Летальности в течение первого годанаблюдения среди оперированных пациентов не было.Сравнениенепосредственныхрезультатовлечениявпервыевыявленных за 2009 год пациентов категории КВ+ БК+ с результатамилечения такой же группы пациентов, выявленных в Пензенской области в2006 и 2007 годах, до внедрения предложенной стратегии лечения,демонстрирует почти двукратное увеличение эффективности лечения приснижении смертности от туберкулеза в три раза.Через 3 года результаты прослежены у 316 из 334 пациентов(94,6%).
Выбыли из-под наблюдения, сменив место жительства или вместа лишения свободы 18 больных, из которых 11 были оперированы сполным клиническим эффектом и в дальнейшем наблюдались безрецидивов, в том числе 4 более 2-х лет.Клиническоеизлечениебылодостигнутоу139из148оперированных больных (93,9%) и у 124 из 168 (73,8%) неоперированных.204В группе консервативно леченых пациентов добиться повышенияэффективностилеченияудалосьприменениемпневмоперитонеумаиискусственного пневмоторакса, в том числе при их одновременномприменении.205Выводы:1.Изучена структура клинических форм туберкулеза у впервыевыявленных больных деструктивным туберкулезом Пензенскойобласти на момент выявления: инфильтративный туберкулез сраспадом был у 205 больных (61,4%), кавернозный туберкулез у 3(0,9%), диссеминированный туберкулез с распадом у 68 (20,4%),казеозная пневмония у 7 (2,1%), туберкулема с распадом у 42(12,6%), ФКТ у 9 (2,6%).2.При бактериологическом исследовании результаты теста налекарственную чувствительность/устойчивость получены в 304случаях (91%).
Лекарственная устойчивость отмечена в 114анализах (37,5%), в том числе первичная множественнаялекарственная устойчивость в 57 (18,8%), полирезистентность в27 (8,9%).3.В процессе обследования и лечения в стационаре на протяжениигода с момента выявления с учётом данных морфологическогоисследования клинический диагноз был изменен в 116 (34,7%)случаев, в результате инфильтративный туберкулез с распадомустановлен у 110 (32,9%) больных, туберкулема с распадом у 79(23,6%), диссеминированный с распадом у 47 (14,1%), ФКТ у 45(13,5%), кавернозный у 33 (9,9%), казеозная пневмония у 20 (6%).4.Усовершенствованатактикалечениявпервыевыявленныхбольных деструктивным туберкулезом легких с ранним в срокиот 3-х недель до 4 месяцев применением ИП у 42 (12,5%)пациентов, применением в сроки от 2 недель до 5 месяцев ПП у171 (51,2%) пациента и хирургического лечения в сроки от 1 до12 месяцев у 159 (47,6%) больных.5.При инфильтративном туберкулёзе с распадом показания коперации возникли в 5,4% случаев, при диссеминированном в20612,7%, при ФКТ в 82,2%, при туберкулеме с распадом в 100%случаев.6.Хирургическое лечение в самые ранние сроки (от 3 недель до 4месяцев) применялось с целью коррекции неэффективногоискусственного пневмоторакса при лечении инфильтративноготуберкулеза с распадом, диссеминированного и кавернозноготуберкулеза у 21 больного (13,2% оперированных).При распространенном кавернозном, фиброзно-кавернозном идиссеминированном туберкулезе с легочной диссеминацией безтенденции к уменьшению каверн на фоне лечения в сроки от 2 до8месяцевв31случаеприменялисьэкстраплевральныеторакопластики (19,5% оперированных).При ограничении процесса, но сохранении деструкции в легкомнафонеадекватнойантибактериальнойтерапиииколлапсотерапии у 127 больных произведены резекционныеоперации (79,9% оперированных).7.Доказана возможность и безопасность выполнения легочныхрезекций и торакопластик в лечении впервые выявленногодеструктивного туберкулеза из малоинвазивных доступов.
Из 179операций 86 (48%) выполнены с использованием ВАТС техники.Интраоперационныхосложненийилетальностивгруппеоперированных видеоторакоскопически не было.8.Изученынепосредственныерезультатылечениявпервыевыявленных за 2009 год больных категории КВ+БК+ в сравнениис результатами лечения пациентов, выявленных в 2006-2007годах в Пензенской области. Применение предложенной намитактики и техники лечения привело почти к двукратномуувеличению непосредственной эффективности лечения приснижении смертности от туберкулеза в течение 1 года в 3 раза.2079.В отдаленный период (через 3 года) изучены результаты у 316(94,6%) из 334 пациентов. Клиническое излечение достигнуто у263 из 316 (83,2%) больных, в том числе у 139 из 148оперированных больных (93,9%) и у 124 из 168 (73,8%)неоперированных.10.Клиническоеизлечение,достигнутоевгруппевпервыевыявленных в 2009 году больных деструктивным туберкулезомПензенской области, превысило среднероссийский показатель в2,8 раз (p<0,05).208Практические рекомендации1)Создание комиссии по планированию комплексного лечениявпервые выявленного деструктивного туберкулеза лёгких с участиемторакальногохирургацелесообразнововсехрегиональныхпротивотуберкулезных учреждениях.
Ежемесячное представление больногонаэтукомиссиюпозволитсвоевременновыставитьпоказаниякоперативному лечению и коллапсотерапии.2)Предложенная тактика комплексного лечения с широким иранним применением коллапсотерапевтических и хирургических методовлечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких при еёшироком внедрении в практическое здравоохранение России можетповысить эффективность лечения более чем вдвое.3)Раннее применение коллапсотерапии и хирургического лечениядеструктивного туберкулеза с бактериовыделением изменит эпидемическуюситуацию в стране за счёт уменьшения резервуара инфекции.4)Внедрение разработанных показаний и сроков использованияразличных видов операций при различных клинических формах туберкулезапозволит упростить проблему отбора больных на хирургическое лечение.209Список принятых сокращенийИПискусственный пневмотораксППпневмоперитонеумВТСвидеоторакоскопияВАТСвидеоассистент-торакоскопическая операцияМБТмикобактерии туберкулёзаМЛУмножественная лекарственная устойчивостьШЛУширокая лекарственная устойчивостьДНдыхательная недостаточностьФКТфиброзно-кавернозный туберкулёзКПФБСказеозная пневмонияфибробронхоскопияВГЛУвнутригрудные лимфатические узлыКТкомпьютерная томографияЖЕЛжизненная емкость легкихОФВ1объем форсированного выдоха за 1 сек.ИВЛискусственная вентиляция легкихЭППэкстраплевральный пневмолизБПОбронхоплевральные осложненияПЭпневмонэктомияКВполость распада в легкомБKбактериовыделениеПЦРполимеразная цепная реакцияТСТОКГБтрансстернальная окклюзия культи главного бронхаПТПпротивотуберкулезные препаратыРХТрежим химиотерапииОПТДобластной противотуберкулёзный диспансер210Список литературы1.АлексеевД.Ю.,ТярасоваК.Г.,КольниковаО.В.исоавт.Распространенность алкогольных проблем и их влияние на течениеспецифического процесса у больных туберкулезом.
// Актуальные проблемытуберкулеза и болезней легких. Материалы научной сессии, посвященной 85летию ЦНИИТ РАМН. – Москва. - 2006. – С. 71-72.2.АлексееваГ.И.,ПавловН.Г.,ЧерныхМ.В.исоавт.Оценкалекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и массивностибактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органовдыхания.
// Туберкулез и болезни легких. – 2015. - №7. – С. 16-17.3.АлексееваЛ.П.,ЕвтушенкоЮ.В.,ЛихановаТ.С.исоавт.Пневмоперитонеум в терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза. //Актуальные проблемы туберкулеза на рубеже XX-XXI столетий. Сборникнаучных трудов. – Москва. – 1999. – С. 41-42.4.АлишеровА.Ш.Хирургическоелечениебольныхкавернознымтуберкулезом легких при неэффективной антибактериальной терапии. //Дисс. на соискание ученой степ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
