Диссертация (1139473), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Сохранялись каверны ибактериовыделение через год с момента выявления у 4 пациентов (1,2%ДИ: 0,5% - 2,6%), в том числе у 2 оперированных и 2 неоперированных.Все четверо оперированных пациентов с сохранившимися полостями влегких перенесли нерадикальные коллапсохирургические операции.В течение первого года с момента выявления умерли от туберкулеза16 (4,8% ДИ: 3,0% - 7,3%) из 334 больных наблюдаемой группы. Все онипоступиливстационарвтяжеломсостояниисдвустороннимираспространенными процессами. Большинство умерших (63%) было ввозрасте старше 50 лет, а 7 пациентов от 61 до 88 лет.
Тяжелыесопутствующие заболевания имели все умершие. Из-за тяжести состоянияи распространенности процесса хирургическое лечение у них былопротивопоказано. У 15 из 16 умерших было невозможно применить иколлапсотерапевтическиеметоды,илишьв1случаебольнойкратковременно получал лечение пневмоперитонеумом. Несмотря на то,что у большинства этих пациентов (в 11 случаях) при поступлении былпоставлендиагноздиссеминированный185туберкулезсраспадом,патологоанатомический диагноз у большинства (12 случаев) звучал какдвусторонняя казеозная пневмония и лишь в 4 диссеминированныйтуберкулез.
Смерть наступила в сроки от 5 до 30 дней с моментапоступления в стационар у 7 пациентов и лишь у 2 в срок позже 2 месяцев.От причин, не связанных с туберкулезом, в течение первого годанаблюдения умерли еще 10 (5,7%) из 334 больных, из которых 7 на моментсмерти были абациллированы. Летальности в течение первого годанаблюдения среди оперированных пациентов не было.Сравнениенепосредственныхрезультатовлечениявпервыевыявленных за 2009 год пациентов категории КВ+ БК+ с результатамилечения такой же группы пациентов, выявленных в Пензенской области в2006 и 2007 годах, до внедрения предложенной стратегии лечения,демонстрирует почти двукратное увеличение эффективности лечения приснижении смертности от туберкулеза в три раза (таблица 27).Через 3 года результаты прослежены у 316 из 334 пациентов(94,6%).
Выбыли из-под наблюдения, сменив место жительства или вместа лишения свободы 18 больных, из которых 11 были оперированы сполным клиническим эффектом и в дальнейшем наблюдались безрецидивов, в том числе 4 более 2-х лет.Клиническоеизлечениебылодостигнутоу139из148оперированных больных (93,9% ДИ: 89,6% - 96,7%) и у 124 из 168 (73,8%ДИ: 67,1% - 79,7%) неоперированных (таблица 28).
Различия в частотеполного клинического эффекта у оперированных и неоперированныхбольных статистически достоверны с p<0,001. Относительный рискотсутствия полного клинического эффекта у неоперированных больных в4,31 (ДИ: 2,02 – 9,18) раза выше, чем у оперированных.Вгруппеповышенияконсервативноэффективностилечившихсялеченияпациентовудалосьсдобитьсяпомощьюпневмоперитонеума и искусственного пневмоторакса, в том числе при иходновременном применении.186Следующее клиническое наблюдение демонстрирует хорошийотдаленный результат лечения при одновременном использовании данныхколлапсотерапевтических методов.БольнаяС.,24года(И.б.№09-710)поступилаво2-ефтизиатрическое отделение ОПТД г.
Пензы 06.04.2009 г. с диагнозом:Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада,осложненныйинфильтративнымтуберкулезомБ6справа.МБТ(+).Лекарственная устойчивость МБТ к Н, S.Из анамнеза: Заболевание выявлено при обращении с жалобами наобщую слабость, субфебрилитет, кашель с мокротой в начале апреля 2009года. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Не работает.Рисунок103.ОбзорнаярентгенограммабольнойС.припоступлении. В S6 правого легкого определяется инфильтративноезатемнение с полостью распада до 3,5 см в диаметре, в базальныхотделах легкого множественные очаги диссеминации.На обзорной рентгенограмме при поступлении: в S6 правого легкогоопределяется инфильтративное затемнение с полостью распада до 3,5 см вдиаметре,вбазальныхотделах187легкогомножественныеочагидиссеминации; в левом легком очагово-инфильтративные изменения невизуализируются (рис.
103).Налинейнойтомограмме правоголегкого(рис.104)вS6определяется полость деструкции до 3,5 см в диаметре с инфильтрациейлегочной ткани вокруг и множественными очагами диссеминации в нижнейдоле легкого. В верхней и средней долях очагово-инфильтративныхизменений не определяется.При фибробронхоскопии был выявлен инфильтративный туберкулезсредних отделов Б6 справа со стенозом субсегментов до 2 ст.Наспирограмменарушенийбронхиальнойпроходимостинеобнаружено, ЖЕЛ в норме.Рисунок 104.
Линейная томограмма больной С. при поступлении.В S6 определялась каверна до 3,5 см с инфильтрацией вокруг и очаговоеобсеменение нижней доли.Пациентка после дообследования была представлена на комиссию попланированию комплексного лечения, где было решено начать лечение по I188РХТ (изониазид-0,3, рифампицин-0,45, пиразинамид-1,5, этамбутол-0,8 peros, канамицин-1.0 внутримышечно) с последующим присоединением клечениюпневмоперитонеумаипослеизлеченияинфильтративноготуберкулеза бронхов искусственного пневмоторакса справа.С 26.05.2009 года после получения данных об устойчивости кизониазиду и стрептомицину была изменена схема лечения (рифампицин0,45, пиразинамид-1,5, этамбутол-0,8,циклосерин-0,75, протионамид-0,5,фторхинолон-0,4 per os).21.05.2009годапациенткебылналоженпервичныйпневмоперитонеум в объеме 400,0 см³ (Хирург: Бижанов А.Б.). Процедуруперенесла хорошо.
На обзорной рентгенограмме легких в брюшной полостиопределялась прослойка воздуха. Через день процедуру ПП повторили вобъеме 800,0 см³. В последующем ПП накладывали 1 раз в неделю (1200,0см³).На контрольной фибробронхоскопии от 07.07.2009 года отмечаетсяизлечение инфильтративного туберкулеза Б6 справа.08.07.2009годабылналоженпервичныйискусственныйпневмоторакс (ИП) справа в объеме 400,0 см³ (Хирург: Бижанов А.Б).Процедуру пациентка перенесла хорошо. В дальнейшем ИП накладывался 1раз в неделю по 400,0 см³ и сочетался с ПП через день после предыдущейпроцедуры с рентген-контролем в динамике 1 раз в 2 недели.На обзорной рентгенограмме легких после наложения ИП и ПП видноколлабирование правого легкого на 1/3 объема, в брюшной полости воздух,купол диафрагмы приподнят до передних отрезков IV ребер с обеих сторон.В коллабированном правом легком отмечается рассасывание очаговоинфильтративных изменений и уменьшение в размерах полости деструкциив S6 (рис.
105).189Рисунок 105. Обзорная рентгенограмма пациентки С. во времякомбинированной коллапсостерапии (ПП + ИП справа). Правое легкоеколлабировано на 1/3 объема плевральной полости, пневмоперитонеум.Ежемесячно лечение пациентки обсуждалось на хирургическойкомиссии, где корректировался план лечения.Учитывая положительную рентгенологическую динамику в видечастичногорассасыванияочагово-инфильтративныхизмененийиуменьшения полости распада в S6 правого легкого, наличие первичнойлекарственной устойчивости к изониазиду и стрептомицину, было решенопродлить лечение ПП до года и ИП до 4-х месяцев.На КТ органов грудной клетки к концу 2009 года отмечаласьзначительная положительная динамика в виде полного рассасыванияочагово-инфильтративных изменений и закрытия полости распада в S6правого легкого, в левом легком очагово-инфильтративных изменений неопределялось (рис.
106).Вудовлетворительномсостоянии02.02.2010годапациенткавыписана из стационара с положительной клинико-рентгенологическойдинамикой и значительным улучшением (CV-, БK-) и продолжила лечениеамбулаторно с еженедельным наложением ПП.190Через 1 год и 8 мес. от начала лечения больная обследована. Намоментосмотрасостояниебылоудовлетворительное,жалобнепредъявляла. Обострений за этот период не было. В мокроте методомлюминесцентной микроскопии и методом посева при многократныхисследованиях МБТ не обнаруживались.Рисунок 106. Компьютерные томограммы больной С.
через 1,5года после завершения основного курса лечения. В S6 правого легкогоотмечаетсярассасываниеочагово-инфильтративныхизмененийизакрытие полости распада. Определяется звездчатый рубец на местеранее существовавшей каверны.На обзорной рентгенограмме легких данных за реактивацию процессане выявлено (рис. 107).191Рисунок 107. Обзорная рентгенограмма больной С. через 1 год и 8мес. (CV- БК-).Через 3 года снята с диспансерного учета по выздоровлению.Всего из 316 прослеженных пациентов клиническое излечениеотмечено у 263 (83,2% ДИ: 79,0% - 86,9%) при летальности от туберкулезав срок до 3 лет в (7,0% ДИ: 4,7% - 10,0%) случаев (22 человека).Умерли от туберкулеза за время наблюдения 1 оперированный(0,6%) и 21 (12,5%) неоперированный пациент.Умерли от причин, не связанных с туберкулезом, в сроки до 3 летещё 26 больных (в том числе 6 эффективно оперированных, из которых 3уже были переведены в III группу диспансерного учета как клиническиизлеченные).Причинами поздней летальности были онкологические заболеванияу 6 пациентов, сердечно – сосудистые заболевания у 7, отравлениеалкоголем у 9, ВИЧ у 1, сахарный диабет у 2-х и суицид у одногобольного.Таким образом, летальность от всех причин в срок до 3-х летсоставила (15,2% ДИ: 11,7% - 19,3%) (48 случаев).192На момент завершения исследования продолжали лечение сактивным туберкулезом 8 из 334 пациентов (2,4% ДИ: 1,2% - 4,3%), изкоторых у 5 сохранялось бактериовыделение (1,5% ДИ: 0,7% - 3,0%).Таблица27.Взаимосвязьколлапсотерапевтическихичастотыхирургическихпримененияметодовлеченияснепосредственными результатами лечения больных с КВ+ БK+ вПензенской области.2006 год2007 год2009 годАбс.%Абс.%Абс.%358100%340100%334100%----19056,9%144%154,4%15947,6%от4813,4%4814,1%164,8%лечения16345,5%16749,1%28685,6%Абациллированы23565,6%23468,8%31092,8%ПоказателиВзятонаучётКВ+ БK+ПолучаликоллапсотерапиюОперированоУмерлитуберкулезаИсходКВ- БK-193Таблицавыявленных28.Отдаленныебольныхрезультатыдеструктивнымлечениятуберкулезомвпервыелегкихсбактериовыделением.ОперированоАбс.Абс.%числоОбщее числоНе оперировано%числоВсегоАбс.%число14810016810031610010,62112,5226,913993,912473,826383,2больныхУмерли оттуберкулезаКлиническоеизлечениеПо данным Шиловой М.В.
[240] эффективность лечения впервыевыявленных больных в 2006 году по критерию клинического излечения вРФ была 48,6%, при этом у больных с ограниченными процессами КВ- БКона составляла 67,9%, а у больных КВ+ БК+ клиническое излечение былодостигнуто лишь в 29,3% случаев.Поскольку с изменением форм отчетности в последующие годыпроанализировать результаты лечения самой тяжелой группы больныхлегочным туберкулезом (КВ+ БК+) стало невозможно, мы можемдостоверно сравнить полученные нами результаты только с цифрамиРоссийской статистики 2006 года и отметить, что использование описаннойнами стратегии лечения повысило долю клинически излеченных больных в2,8 раза.Мы столь настойчиво выделяем категорию больных КВ+ БК+потому,чтоименноэто«бациллярноеядро»ответственнозаинфицирование здоровой части населения и только путем его радикальнойсанации может быть достигнуто снижение уровня заболеваемости исмертности.194Заключение.Туберкулез остаётся одной из важнейших медико-социальныхпроблем [157, 166, 190, 195, 232, 233].
В 2015 году по данным ВОЗ заболелоболее 10,4 млн. человек. Ухудшение эпидемиологической обстановки потуберкулезу как в Российской Федерации, так и в мире наступило в начале90-х годов [84]. В последние годы наблюдалась стабилизация эпидемическойситуации в Российской Федерации [190, 232, 233], но показатели смертностинаселения от туберкулеза и заболеваемости в 2 раза превышают аналогичныепоказатели в 1990-1991 гг. [190].Такпопоследнимстатистическимданным[160]показательзаболеваемости туберкулезом в 2015 году составил 55,9, в 2016 году 51,6 на100 тыс. населения и превысил уровень 1991 года почти вдвое.Самую большую опасность с позиций распространения туберкулезасреди населения представляют впервые выявленные больные с деструкциейлегочной ткани и бактериовыделением, поскольку при неликвидированнойполости деструкции данные пациенты переходят в категорию хроников ипродолжают инфицировать здоровое население.
По данным Шиловой М.В.[240] эффективность лечения впервые выявленных больных в 2006 году покритерию клинического излечения была 48,6%, но если у больных сограниченными процессами КВ- БК- она составляла 67,9%, то у больныхКВ+ БК+ клиническое излечение было достигнуто лишь в 29,3% случаев.Поскольку с изменением форм отчетности в последующие годыпроанализировать результаты лечения самой тяжелой группы больныхлегочным туберкулезом (КВ+ БК+) стало невозможно, мы можемдостоверно сравнить полученные нами результаты только с цифрамиРоссийской статистики 2006 года и отметить, что использование описаннойнами стратегии лечения повысило долю клинически излеченных больных в2,8 раза.Мы столь настойчиво выделяем категорию больных КВ+ БК+потому,чтоименноэто«бациллярное195ядро»ответственнозаинфицирование здоровой части населения и только путем его радикальнойсанации может быть достигнуто снижение уровня заболеваемости исмертности.В странах Западной Европы и Америке после второй мировой войныликвидациятуберкулеза,какраспространенногозаболевания,быладостигнута благодаря широкому применению хирургического методалечения,коллапсотерапии(искусственногопневмоторакса,пневмоперитонеума) и высокоэффективной в те годы химиотерапиитуберкулеза.К сожалению, в России доля оперированных среди больных впервыевыявленным туберкулезом составила в 2009 году лишь 5,6%, а в 2010- 5,9%,причем40%этихнедеструктивныхоперацийформвыполненотуберкулеза.Впоповодутожеограниченныхвремяпоказаниякхирургическому лечению туберкулеза легких возникают намного чаще.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
