Диссертация (1139473), страница 17
Текст из файла (страница 17)
№ 09-717) поступил в 3-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г. Пензы 07.04.2009 г. с диагнозом: Диссеминированныйтуберкулез легких в фазе распада с обеих сторон. МБТ(+). 1 А ГДУ.Туберкулезная интоксикация. ДН II ст.Сопутствующий диагноз: Хронический алкоголизм. Остеохондрозшейного отдела позвоночника. Синдром цервикокраниалгии. ПоследствияЧМТ. Плечелопаточный периартрит слева. Миопия обоих глаз высокойстепени. Анемия средней степени.Из анамнеза: Пациент не работает.
Ведет асоциальный образжизни,злоупотребляеталкоголем.Последнеефлюорографическоеисследование проходил 5 лет назад. Ухудшение состояния отмечает сначала 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, одышку прималейшей физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой до 50 мл в сутки.К врачу не обращался. В апреле 2009 года самообращение к фтизиатру поместу жительства, рентгенологически выявлены изменения в обоих легких.Направлен на стационарное лечение в ОПТД г. Пензы. Контакт с больнымитуберкулезом не установлен.Общеесостояниеприпоступлениитяжелое.Выраженныесимптомы туберкулезной интоксикации. Кахексичен. Масса тела – 45 кг.142Жалобы на общую слабость, одышку при малейшей физической нагрузке,кашель с гнойной мокротой до 50 мл в сутки, головные боли.На обзорной рентгенограмме (рис.
74), линейной томограмме легких(рис. 75) при поступлении: в S1-10 обоих легких множественные очаги,участками сливающиеся в инфильтраты, в S1, 2, 6 обоих легких полостираспада, слева до 4,0 см, справа до 1,5-2,0 см в диаметре. Синусы свободные.При фибробронхоскопии был выявлен гнойный эндобронхит ЛВДБ 2степени, посттуберкулезный рубцовый стеноз ЛБ 1-2 2 степени.На спирограмме умеренные нарушения бронхиальной проходимостина фоне значительного снижения ЖЕЛ, ДН II степени.В мокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посеваобнаружены микобактерии туберкулеза, сохранена чувствительность кпрепаратам первого ряда.Рисунок74.ОбзорнаярентгенограммабольногоК.припоступлении.
В S1-10 обоих легких множественные очаги диссеминации,полости распада в S1, 2, 6 с обеих сторон.143Рисунок 75. Томограмма легких больного К. при поступлении.В S 1, 2 обоих легких система полостей распада от 1,5 до 4,0 см вдиаметре, множественные очаги диссеминации по всем легочным полям.Пациенту после дообследования назначено лечение по 2Б РХТ:феназид-0,5, рифампицин-0,3, пиразинамид-1,0, этамбутол-0,8, авелокс-0,4,протионамид-0,5 per os, амикацин-0,8 внутримышечно с присоединением клечению пневмоперитонеума.Через 2,5 месяца лечения после купирования симптомов интоксикациипациенту был наложен первичный ПП в объеме 800,0 см³. Процедуру перенесудовлетворительно. В последующем ПП накладывали 1 раз в неделю (1200,0см³) в течение 4-х месяцев.
Пациент регулярно нарушал больничный режим,периодически отказывался от процедуры пневмоперитонеума, употреблял встационаре спиртные напитки.На рентген контроле через 6 месяцев от начала лечения отмечаетсяположительная динамика в виде частичного рассасывания очагово –инфильтративных теней в обоих легких, в верхней доле правого легкогоотмечается закрытие полости деструкции, слева в S1-2 систематонкостенных полостей (рис.
76, 77).144Рисунок 76. Томограмма правого легкого больного К. через 6месяцев лечения. В верхней доле правого легкого отмечается закрытиеполости распада.Рисунок 77. Томограмма левого легкого больного К. через 6месяцев лечения. Слева в S1-2 система тонкостенных полостей.Учитывая сохраняющиеся полости деструкции в верхней доле левоголегкого, немотивированность пациента к дальнейшему лечению, пациентупредложена операция – лечебная экстраплевральная торакопластика слева.14530.10.2009экстраплевральнаякавернопластикойгодапациенту6-ребернаяивыполненаторакопластикапломбировкойВАТСслеваэкстраплевральнойслечебнаязакрытойполостипопредложенной профессором Гиллером Д.Б.
методике [59]. (Хирурги: ГиллерД.Б., Бижанов А.Б.). Длительность операции составила 1 час 35 минут,кровопотеря 150 мл, гемотрансфузии не проводились.Операция была выполнена из разреза (8 см) между лопаткой ипозвоночником слева. Под контролем ВТС поднадкостнично резецированыполностью I, II ребра, до передней подмышечной линии III, IV ребра, досредней подмышечной линии V и до задней подмышечной линии VI ребро.Паравертебрально были перевязаны и пересечены межреберные пучки.Швами за межреберья инвагинирована зона каверн. Экстраплевральнаяполость была дренирована 1 дренажом на заглушке и заполнена растворомантибиотиков и антисептиков (цефазолин-4,0, амикацин-1,0 на 400 млфурациллина).На обзорной рентгенограмме в 1-й день после операции левое легкоерасправлено, в верхних отделах зона коллапса, полости в верхней доли левоголегкого не визуализируются, синус свободный, в экстраплевральной полостидренаж, в брюшной полости воздух.Послеоперационный период был без осложнений, рана зажилапервичным натяжением.
От дальнейшей процедуры пневмоперитонеумапациент отказался. В экстраплевральную полость ежедневно вводилисьрастворы антисептиков и антибиотиков для поддержания коллапса.Дренаж был удален через месяц после операции.На фоне проведенного лечения состояние пациента значительноулучшилось,исчезлисимптомыинтоксикации,нормализоваласьтемпература тела. Пациент абациллирован, набрал в весе.На контрольной томограмме легких через 2 месяца после операцииотмечается положительная динамика процесса, слева легкое поджато за146счет выполненной торакопластики, в верхней доле полости распада невизуализируются (рис. 78).Рисунок 78.
Томограмма легких больного К. через 2 месяца послеоперации. Слева в S1-2 полости деструкции не визуализируются.Рисунок 79. Обзорная рентгенограмма легких больного К. привыписке (через 6 месяцев после операции). Полости деструкции вверхних долях обоих легких не визуализируются.147В марте 2010 года больной был выписан в удовлетворительномсостоянии с рекомендациями продолжить сезонные курсы химиотерапиивесной и осенью в течение 3-х лет (рис. 79).Через 1 год после выписки больной прошел обследование. Общеесостояние больного было удовлетворительное, жалоб не предъявлял, набралв весе. Обострений за этот период отмечено не было.
В мокроте методомлюминесцентной микроскопии и посева микобактерии туберкулеза необнаруживались. Рентгенологически в легких без дополнительных очагово –инфильтративных изменений, в верхних долях обоих легких туберкулемы до2,0 см в диаметре, полости распада не определяются, признаков рецидиватуберкулезного процесса не наблюдалось (рис. 80).Рисунок 80. Обзорная рентгенограмма больного К.
через 1 год и 5мес. после операции. В верхних долях легких полости распада неопределяются.В марте 2012 года пациент переведен в III группу диспансерногоучета (рис. 81).148Рисунок 81. Обзорная рентгенограмма больного К. при переводе вIII ГДУ.Примеромприменения(пневмоперитонеумавидеоторакокаустикииукомбинированнойискусственногопациентасколлапсотерапиипневмоторакса)распространённымидвустороннимдиссеминированным туберкулезом легких с распадом и сопутствующимхроническим алкоголизмом служит следующее клиническое наблюдение.БольнойД.,53года(И.б.№09-1240)поступилво2-ефтизиатрическое отделение ОПТД г.
Пензы 24.06.2009 г. с диагнозом:Диссеминированный туберкулез S1,2,6,10 легких в фазе распада. Туберкулезгортани. МБТ(+). IА ГДУ. Туберкулезная интоксикация. ДН III ст.Сопутствующий диагноз: Анемия средней степени. Хроническоелегочное сердце. Диффузный катаральный эндобронхит. Хроническийалкоголизм.Из анамнеза: Заболевание выявлено в июне 2009 года при обращении сжалобами на общую слабость, повышение температуры тела дофебрильных цифр, одышку при малейшей физической нагрузке. Пациент не149работает. Злоупотребляет алкоголем.
Контакт с больными туберкулезомне установлен.Состояние больного при поступлении тяжелое. Выраженныесимптомы интоксикации – общая слабость, повышение температуры теладо 39-40°С, кашель с отхождение гнойной мокроты в количестве до 50 мл всутки, одышка при физической нагрузке до 24-28 дыхательных движений вмин.На обзорной рентгенограмме (рис. 82) и томограмме легких (рис. 83)при поступлении: в обоих легких множественные очаги диссеминации,сливающиеся в инфильтраты с полостями распада в S1,2 справа до 4,0 см вдиаметре и S1-2 слева до 2,5 см в диаметре.Рисунок82.ОбзорнаярентгенограммабольногоД.привыявлении.
В обоих легких множественные очаги диссеминации сполостями распада в S1,2 с обеих сторон.150Рисунок 83. Томограмма легких больного Д. при поступлении.Справа в S1,2 определялась каверна до 4,0 см, слева в S1-2 до 2,5 см вдиаметре с инфильтрацией вокруг и очаговым обсеменением.На спирограмме резкие нарушения бронхиальной проходимости нафоне резкого снижения ЖЕЛ, ДН III степени.При фибробронхоскопии диффузный катаральный эндобронхит,туберкулез гортани.В мокроте методом люминесцентной микроскопии и посеваобнаружены микобактерии туберкулеза. Чувствительность к препаратампервого ряда сохранена.Пациент после дообследования был представлен на комиссию попланированиюкомплексноголечения.Учитываяраспространеннуюдвустороннюю диссеминацию, наличие полостей деструкции в обоих легких,решено было начать химиотерапию по 2Б режиму с присоединением клечению пневмоперитонеума.Получаллечениепосхеме:изониазид-0,3,рифампицин-0,6,пиразинамид-1,5, этамбутол-1,6, протионамид-0,75, левофлоксацин-0,5 peros, канамицин-1.0 внутримышечно.После купирования симптомов интоксикации пациенту был наложенпневмоперитонеум в объеме 800,0 см³ (Хирург: Бижанов А.Б.).
В151последующем процедура выполнялась 1 раз в неделю в объеме 1200,0 см³.Процедурупереносилхорошо.Пневмоперитонеумконтролировалсярентгенологически.На обзорной рентгенограмме (рис. 84) и томограмме легких (рис. 85)спустя 2 месяца от начала лечения отмечается некоторая положительнаядинамика в виде частичного рассасывания очагово-инфильтративныхизменений в обоих легких, уменьшения полости распада в S1,2 справа изакрытия полости распада в S1-2 слева с формированием туберкулемылегкого, в брюшной полости наличие воздуха.Рисунок 84.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
