Диссертация (1139473), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Для контроля динамикиизменений проводили повторные фибробронхоскопии.Лечениесопутствующейпатологиипроводилосьсовместностерапевтом и другими врачами-специалистами по общепринятым стандартамлечения.Лечение больных с сопутствующим сахарным диабетом (18 пациентов– 5,4%) проводили при участии врача – эндокринолога и других смежныхспециалистов. Инсулинотерапия подбиралась с учетом суточных колебанийуровня глюкозы крови натощак. Лечение пациентов с сопутствующимхроническим алкоголизмом или наркоманией (в 39,8%) назначалось послеконсультации врача – нарколога с его рекомендациями в лечение пациента.Химиотерапия в послеоперационном периоде развертывалась вполном объеме в течение 2 – 3 дней, начиная с инъекционных препаратов.Наиболее часто использовались парентеральные пути введения ПТП –внутривенный (68,3%) и внутримышечный (45%).
Сроки стационарноголечениявхирургическомотеделениипринеосложненномтечениипослеоперационного периода в среднем составили 2,5 – 5 недель, как восновной группе, так и в группе сравнения. При этом больные послесегментарных резекций выписывались на 21 – 25 сутки, после лобэктомий –на 25 – 30 сутки и после комбинированных резекций и пневмонэктомий – на30 – 35 день после операции.Длительностьрекомендуемогопослеоперационногокурсахимиотерапии после выписки при MЛУ – туберкулезе была различной в94зависиомстиотхарактераМЛУирадикальностихирургическоговмешательства. Так, при МЛУ к основным ПТП и радикальном характереоперации(отсутствиедеструктивныхизмененийизначительногообсеменения легких) она составила не менее 12 месяцев (6- интенсивная фазаи 6- фаза продолжения); при паллиативном характере операции (наличиеостающейся деструкции в другом легком или массивного обсеменения) – неменее 18 месяцев (6- интенсивная фаза и 12 фаза продолжения).
Кроме того,при множественной лекарственной устойчивости к основным и резервнымПТПхимиотерапия,вслучаерадикальногохарактераоперации,рекомендовалась в течение не менее 18 месяцев (6- интенсивная фаза и 12фаза продолжения); при паллиативном характере операции – от 18 до 24месяцев.С целью профилактики развития неспецифических инфекционныхосложнений со стороны плевральной полости, дыхательных путей иоперационной раны в послеоперационном периоде обязательно всембольным назначались антибиотики цефалоспоринового ряда III – IVпоколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с метрогилом. Иногда дляусиленияантибактериальнойтерапииприменялисьзащищенныепенициллины (амоксиклав, аугментин), а в тяжелых случаях (при развитиипневмонии в оперированном легком) назначались препараты из группыкарбапенемов (тиенам, меронем).
Помимо этого, во время ежедневныхперевязок пациентов по дренажам в плевральную полость также вводилисьантибактериальные препараты (цефазолин, амикацин).Сцельюпрофилактикигипоксиипроводилисьингаляцииувлажненным кислородом. С целью улучшения санации бронхиальногодереваикупированияброхолитическаянейбулайзера.бронхоспазматерапияПриприменялась(беродуал+лазолван)необходимостифибробронхоскопия.95ингаляционнаясиспользоваласьииспользованиемсанационнаяГлава IV.Показания к хирургическому лечению больных с впервыевыявленнымдеструктивнымтуберкулезомлегкихсбактериовыделением.Из 334 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезомхирургическому лечению подверглись 159 пациентов (47,6%), которым быливыполнены 179 различных торакальных операций, включая двусторонниеоперации,отсроченныеторакопластики,различныерезекционныевмешательства, в том числе пневмонэктомии.Показаниями к хирургическому лечению впервые выявленноготуберкулеза могут быть различные его клинические формы, но с разнойчастотой.
В нашей работе показания к операции при инфильтративномтуберкулезе легких с распадом у больных основной группы возникли в 6случаях, кавернозном туберкулезе легких в 34, фиброзно – кавернозномтуберкулезе легких в 37, туберкулеме легкого с распадом в 87,диссеминированном туберкулезе легких в 6 и казеозной пневмонии в 9случаях. В основе показаний к проведению хирургического лечения увпервые выявленных больныхлежит отсутствие рентгенологическойдинамики закрытия легочной деструкции, сохранение бактериовыделения,наличие лекарственной устойчивости и оценка функционального состоянияиндивидуально у каждого больного.4.1 Инфильтративный туберкулез легкого с распадом.Хирургические методы лечения при этой форме туберкулезаприменяются редко, и показания к операции в основном возникают приосложненном течении инфильтративного туберкулеза лёгких (лёгочноекровотечение, эмпиема, спонтанный пневмоторакс и др.) или в случаяхнеэффективного из-за плевропульмональных сращений искусственногопневмоторакса, когда необходима его коррекция (видеоторакокаустика).На нашем опыте показания к хирургическому лечению при этойформе туберкулеза (5 пациентов – 83%) чаще всего возникали при96неэффективномискусственномпневмоторакседляегокоррекции(видеоторакокаустика) и у 1 пациента (17%) при осложнении процессалегочнымкровотечениемвыполненалечебнаяэкстраплевральнаяторакопластика.Примером показаний к выполнению видеоторакокаустики принеэффективномискусственноминфильтративнымпневмотораксетуберкулезом,уосложненнымпациенткисрецидивирующимилегочными кровотечениями служит следующее клиническое наблюдение.Больная П., 27 лет (И.б.
№ 09-89) поступила во 2-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г. Пензы 19.01.2009 г. с диагнозом: Инфильтративныйтуберкулез S1-2, S3 левого легкого в фазе распада. МБТ(+). IА ГДУ.Лекарственная устойчивость МБТ к Н, S.Сопутствующий диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 Б. Хроническийгепатит С.Из анамнеза: Заболевание выявлено в начале 2009 года, когдаобратилась с жалобами на общую слабость, повшение температуры теладо субфебрильных цифр, кашель с мокротой. Пациентка из контакта сбольным туберкулезом.
Не работает.Состояниеудовлетворительное,больнойприсубфебрильнаяпоступлениитемператураотносительнотела,кашельсмокротой до 50 мл в сутки, одышка при значительной физической нагрузке,рецидивирующее кровохарканье в объеме до 50 мл в сутки.На обзорной рентгенограмме при поступлении: в S1-2 левого легкогоопределяется инфильтративное затемнение с полостью распада до 3,5 см вдиаметре, вокруг очаги отсева; в остальных отделах левого легкого и вправом легком очагово-инфильтративные изменения не определяются (рис.29). На линейной томограмме левого легкого (рис. 30) в S1-2 определяетсяполость деструкции до 3,5 см в диаметре с инфильтрацией легочной тканивокруг и множественными очагами отсева в верхней доле легкого.
В нижнейдоле очагово-инфильтративные изменения не визуализируются.97Рисунок29.ОбзорнаярентгенограммабольнойП.привыявлении.В S1-2 левого легкого определяется инфильтративное затемнение сполостью распада до 3,5 см в диаметре, вокруг очаги отсева.Рисунок 30. Линейная томограмма больной П. при поступлении.В S1-2 левого легкого определялась каверна до 3,5 см с инфильтрациейвокруг и очаговым обсеменением.98Наспирограмменарушенийбронхиальнойпроходимостинеобнаружено, ЖЕЛ в норме.При фибробронхоскопии патологии в трахеобронхиальном дереве невыявлено.Пациентка после дообследования была представлена на комиссию попланированию комплексного лечения.
Учитывая наличие полости деструкциив верхней доле левого легкого, лекарственную устойчивость к изониазиду истрептомицину, кровохарканье, а также сопутствующую ВИЧ-инфекцию,решено к химиотерапии добавить лечение искусственным пневмотораксомслева.Получала лечение по схеме: рифампицин-0,6, пиразинамид-1,5,этамбутол-1,2,протионамид-0,75,ПАСК-10,0,авелокс-0,4peros,канамицин-1.0 внутримышечно.После дообследования и подбора химиотерапии пациентке былналожен искусственный пневмоторакс слева в объеме 400,0 см³ (Хирург:Бижанов А.Б.).
Процедуру перенесла хорошо.На обзорной рентгенограмме легких в левой плевральной полостиопределяется воздух, но форма и размеры каверны не изменились. ИПнеэффективен из-за наличия плевропульмональных сращений в проекцииверхней доли (рис. 31).99Рисунок 31. Рентгенограмма левого легкого пациентки П. посленаложения ИП слева. Левое легкое коллабировано не полностью, вверхнихотделахплевропульмональныесращения.Определяетсякаверна прежних размеров.Пациентка повторно обсуждена на хирургической комиссии, ирекомендованосцельюкоррекцииИПслевапроизвестивидеоторакокаустику.18.05.2009 года была выполнена ВТС торакокаустика слева (Хирург:Гиллер Д.Б.). Длительность операции составила 10 минут, кровопотеря 5,0мл, гемотрансфузии не проводились.Было установлено 2 торакопорта: в IV межреберье слева по среднейподмышечной линии и в III межреберье по передней подмышечной линии.Введен видеоторакоскоп, и при ревизии плевральной полости обнаружено,что в проекции S1-2, S6 левого легкого определялись шнуровидные сращения,которые были рассечены электрокоагулятором.
Послеоперационный периодпротекал без осложнений.На обзорной рентгенограмме легких в 1-й день после операции левоелегкое коллабировано на 1/3 объёма, достигнут полный концентрическийколлапс легкого. Полость каверны щелевидная (рис. 32).100Рисунок 32. Рентгенограмма левого легкого пациентки П. в 1-есутки после видеоторакокаустики.
Левое легкое коллабировано на 1/3объема плевральной полости.В послеоперационном периоде в течение 4-х месяцев проводилосьлечение искусственным пневмотораксом слева с введением воздуха вплевральную полость еженедельно по 400,0 см³. Осложнений после ИП ненаблюдалось.Кровохарканьепослевыполненияторакокаустикинеповторялось.К концу стационарного этапа лечения (12 месяцев от начала лечения)состояние пациентки было удовлетворительное, жалоб не предъявляла. Вмокроте 3-хкратно методом люминесцентной микроскопии и методомпосева МБТ не обнаружены.На контрольной томограмме органов грудной клетки отмечаласьзначительная положительная динамика в виде рассасывания очаговоинфильтративных изменений и закрытия полости распада в верхней долелевого легкого (рис.
33).101Рисунок 33. Линейная томограмма легких больной П. на моментвыписки из стационара (через год от начала лечения). Каверна в S1-2левого легкого не определяется.Через полтора года от начала лечения больная прошла обследование вОПТД. Обострений за этот период не отмечалось. На момент осмотрасостояние больной было удовлетворительным, жалоб не предъявляла. Вмокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посевамикобактерии туберкулеза не обнаруживались.На обзорной рентгенограмме легких левое легкое полностьюрасправлено, в S1-2 полость деструкции не определяется (рис.
34).При контрольном обследовании через 3 года состояние пациенткиудовлетворительное. Обострений туберкулезного процесса не было. Снята сдиспансерного учета по выздоровлению.102Рисунок 34. Обзорная рентгенограмма больной П. через полторагода от начала заболевания. В S1-2 левого легкого полость деструкциине визуализируется.
На месте каверны небольшой фиброз.В тех случаях, когда инфильтративный туберкулез с распадомосложняется легочным кровотечением, а использование искусственногопневмоторакса не возможно из – за обширных сращений плевральнойполости, выбор хирурга между резекцией лёгкого или торакопластикойпредставляется равнозначным, но в тех случаях, когда рентгенологическивидна инфильтрация в зоне корня и объем радикальной операции может бытьпневмонэктомия, предпочтение следует отдавать торакопластике илиэкстраплевральному пневмолизу.Примеромэкстраплевральнойторакопластикиупациентасинфильтративным туберкулезом легких, осложнённым рецидивирующимилегочными кровотечениями может служить следующее наблюдение.Больной Ю., 18 лет (И.б. № 09-973) поступил в 3-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
