Диссертация (1139473), страница 15
Текст из файла (страница 15)
60).Рисунок 60. Обзорная рентгенограмма легких больного С. черезполтора года после выписки. Левое оперированное легкое расправлено,в легких без очагово-инфильтративных изменений.При контрольном обследовании через 3 года с момента выпискисостояние пациента удовлетворительное. Обострений туберкулезногопроцесса не было. Пациент с клиническим выздоровлением снят сдиспансерного учета по туберкулезу.3.4. Фиброзно-кавернозный туберкулез.Фиброзно-кавернозныйтуберкулезлегких—этохроническипротекающая форма туберкулеза с волнообразным течением, котораяхарактеризуется формированием одной или нескольких фиброзных каверн сразвитием выраженных перифокальных рубцовых изменений в окружающей126легочной ткани, объемным уменьшением пораженной доли или всего легкогои наличием очагов бронхогенного отсева вокруг.Возникаетчащеврезультатепрогрессированияилипослебезуспешного консервативного лечения любой другой формы туберкулезалегких, и выставляется этот диагноз в России, как правило, в течение 1 – 3лет.
Эта форма туберкулеза считается наиболее опасной, так какподавляющее большинство больных ФКТ являются бактериовыделителями свыделением МЛУ или ШЛУ микобактерий туберкулеза.Хирургическое лечение многим пациентам с этой формой туберкулезане возможно в связи с распространенностью процесса или низкимифункциональными резервами.
Больным с нестабильным течением ФКТ вбольшинствеслучаевпоказанакратковременнаяпредоперационнаяхимиотерапия и использование в лечении пневмоперитонеума с цельюстабилизации процесса. Длительная химиотерапия при резектабельномпроцессе, как правило, ухудшает прогноз хирургического лечения за счетусиления лекарственной устойчивости.По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза чаще выполняютсяследующие хирургические вмешательства: лоб- и билобэктомия, в некоторыхслучаяхсодномоментнойкомбинированныеилирезекцииотсроченнойлегких,торакопластикой,пневмонэктомия,коллапсохирургические вмешательства, иногда полисегментарные резекциилегкого объемом менее лобэктомии с обработкой элементов корнярезецируемой части легкого. Особенно целесообразны частичные резекциилегкого с максимальной экономией легочной паренхимы при двустороннемФКТ и у больных с выраженной дыхательной недостаточностью.По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза нами было выполнено37 операций.
Почти все эти больные были асоциальные и не проходилипрофилактических флюорографических обследований в течение несколькихлет, и были выявлены по обращению. Чаще всего им выполнялись: лечебныеэкстраплевральные торакопластики – 18 (48,7%), лобэктомии – 7 (18,9%),127резекцииобъемомболеедоли–6комбинированные(16,2%),иполисегментарные резекции – 3 (8,1%), пневмон- и плевропневмонэктомии –2 (5,4%) и видеоторакокаустика – 1 (2,7%).Примеромэффективногохирургическоголеченияпациентасфиброзно-кавернозным туберкулезом легких и сопутствующим хроническималкоголизмом служит следующий клинический случай.Больной М., 47 лет (И.б. № 09-136) поступил в 6-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г.
Пензы 26.01.2009 г. с диагнозом: Фиброзно-кавернозныйтуберкулез верхних долей легких в фазе двустороннего обсеменения,осложненный инфильтративным туберкулезом Б1-2 слева со стенозом 1-2степени. МБТ(+). ДН II ст.Сопутствующий диагноз: Хронический алкоголизм. Алкогольнаяэнцефалопатия. Симптоматическая эпилепсия. Язвенная болезнь желудка и12-перстной кишки. Эрозивный гастрит в области малой кривизны.Из анамнеза: Ухудшение самочувствия пациент отмечает с декабря2008 года, когда появились жалобы на общую слабость, кашель с гнойноймокротой до 50 мл в сутки, одышку при физической нагрузке.
В январе 2009года обратился ктерапевту по месту жительства. Обследован,рентгенологически выявлены изменения в верхних долях легких, направлен кфтизиатру. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Не работает.Общее состояние при поступлении средней степени тяжести.Жалобы на выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке,кашель с отхождением гнойной мокроты.На обзорной рентгенограмме (рис. 61), линейной томограмме легких(рис.
62), томограмме верхней доли левого легкого (рис. 63) при поступлении:слева в верхней доле гигантская фиброзная каверна размером 3,0х4,0 см смножественными очагами вокруг, справа в верхней доле системамножественных полостей распада, множественные очаги отсева по всемлегочным полям.128При фибробронхоскопии был выявлен инфильтративный туберкулезБ1-2 слева со стенозом 1-2 степени, двусторонний гнойный эндобронхит.Рисунок61.ОбзорнаярентгенограммабольногоМ.припоступлении. Слева в верхней доле гигантская фиброзная кавернаразмером 3.0х4.0 см с множественными очагами вокруг, справа вверхней доле система множественных полостей распада с очагами.Рисунок 62. Линейная томограмма больного М. при поступлении.129Рисунок 63.
Томограмма верхней доли левого легкого больного М.при поступлении.На спирограмме значительное снижение ЖЕЛ, ДН II степени.В мокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посеваобнаружены микобактерии туберкулеза, сохранена чувствительность кпрепаратам первого ряда.Пациент после дообследования был представлен на комиссию попланированию комплексного лечения. Назначено лечение по I РХТ: изониазид0,3, рифампицин-0,6, пиразинамид-1,5, этамбутол-1,2 per os, канамицин-1,0внутримышечно с присоединением к лечению пневмоперитонеума послекупирования симптомов интоксикации.21.04.2009 года пациенту был наложен первичный ПП в объеме 800,0см³. Процедуру перенес удовлетворительно.
В последующем ПП накладывали1 раз в неделю (1200,0 см³) в течение 3-х месяцев. С 6-го месяцастационарного лечения пациент начал отказываться от проведения ПП,нарушать режим, злоупотреблять алкоголем.Учитывая немотивированность пациента к дальнейшему лечению,высокий риск прекращения лечения, пациенту предложена операция –лечебная торакопластика слева.28.07.2009экстраплевральнаягодапациенту6-ребернаявыполненаторакопластика130ВАТСслеваслечебнаязакрытойкавернопластикойипломбировкойэкстраплевральнойполостипопредложенной профессором Гиллером Д.Б. методике [59]. (Хирург: ГиллерД.Б.).Продолжительностьинтраоперационнаяоперациикровопотерясоставиласоставила1200,0часмл.10минут,Показанийкгемотрансфузии не было.Операция была выполнена из разреза (10,0 см) между лопаткой ипозвоночником слева.
Под контролем ВТС поднадкостнично резецированыполностью I, II, III ребра, до передней подмышечной линии IV ребро, досредней подмышечной линии V ребро и до задней подмышечной линии VIребро. Паравертебрально были перевязаны и пересечены межреберныепучки.Швамизамежреберьяинвагинированазонакаверны.Экстраплевральная полость была дренирована 1 дренажом на заглушке изаполнена раствором антибиотиков и антисептиков (цефазолин-4,0,амикацин-1,0 на 400 мл фурациллина).На обзорной рентгенограмме в 1-й день после операции левое легкоерасправлено, в верхних отделах зона коллапса, каверна в верхней доли левоголегкого не визуализируется, синус свободный, в экстраплевральной полостидренаж, в брюшной полости воздух (рис.
64).Послеоперационный период был без осложнений, рана зажилапервичным натяжением. От дальнейшей процедуры пневмоперитонеумапациент отказался. В экстраплевральную полость ежедневно вводилисьрастворы антисептиков и антибиотиков для поддержания коллапса.Дренаж был удален через месяц после операции.На фоне проведенного лечения состояние пациента значительноулучшилось, температура тела нормализовалась, абациллирован, набрал ввесе.В декабре 2009 года больной был выписан в удовлетворительномсостоянии с рекомендациями продолжить сезонные курсы химиотерапиивесной и осенью в течение 3-х лет.131Рисунок 64.
Рентгенограмма больного М. (6-е сутки послеоперации).Рисунокстационара.65. ТомограммаСлевавверхнейпациентадолеМ.кавернаформирование фиброзно-цирротических изменений.132приневыпискеизопределяется,Рентгенологически при выписке в верхних долях обоих легкихотмечается положительная динамика за счет частичного рассасывания иуплотнения очагово-инфильтративных изменений, развитие фиброзноцирротических изменений, слева в верхней доле под торакопластикойкавернанеопределяется,справавверхнейдолеплотныеочаги,формирование туберкулем легкого (рис.
65).Через 1 год и 7 месяцев после операции больнойобследован. Намомент осмотра состояние больного было удовлетворительное. Беспокоилаумереная одышка при значительной физической нагрузке. Данных заобострение процесса в легких нет. В мокроте методом люминесцентноймикроскопии и методом посева многократно микобактерии туберкулеза необнаруживались. Рентгенологически слева пневмоцирроз верхней доли,отмечается рассасывание очагово-инфильтративных изменений в обоихлегких, слева в верхней доле фиброзно-цирротические изменения, каверна неопределяется, справа в верхней доле мелкие плотные очаги, туберкулемы,признаков рецидива туберкулезного процесса не наблюдалось (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
