Диссертация (1139473), страница 16
Текст из файла (страница 16)
66, 67).Рисунок 66. Обзорная рентгенограмма больного М. через 1 год и 7мес. после операции. Слева в верхней доле фиброзно-цирротическиеизменения, каверна не определяется.133Рисунок 67. Линейная томограмма больного М. через 1 год и 7месяцев после операции.В марте 2012 года пациент переведен в III ГДУ с клиническимвыздоровлением.3.5. Казеозная пневмония.Казеознуюпрогностическихарактеризующейсяпневмониюлегкихнеблагоприятнойразвитиемвотносятформелегкихксамойтечениявоспалительнойтяжелойитуберкулеза,реакцииспреобладанием творожистого некроза (казеификации).
Она может возникатькак самостоятельное заболевание, либо быть результатом осложнения другихформ. В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет наличие убольных иммунодефицита.Наряду с развитием творожистого некроза имеется системноепоражение микроциркуляторного русла легких с тромбозами мелких сосудов,ведущие к ишемии, прогрессированию и развитию токсико-аллергическихреакций, вплоть до сепсиса. В практике наиболее часто встречаетсятотальное поражение казеозной пневмонией доли или всего легкого.Для этой формы туберкулеза характены: острое начало заболевания,выраженный интоксикационный синдром, дыхательная недостаточность снарушением функций других органов и систем, быстрое прогрессирование, инередко с летальным исходом.134Лечение казеозной пневмонии очень сложное. При положительномответе на проводимую противотуберкулезную терапию отмечается некотороерассасываниеперифокальнойинфильтрациисотграничениемспецифического процесса с формированием гранулем, казеозных фокусов икаверн.
При стабилизации туберкулезного процесса показано хирургическоелечение.Самыми распространенными хирургическими вмешательствами приказеозной пневмонии являются лобэктомии и пневмонэктомии.В нашей работе хирургическое лечение по поводу этой формытуберкулеза выполнено 9 пациентам - 2 лобэктомии и 7 пневмонэктомий.Примеромвыполненияхирургическоголеченияпациенткисказеозной пневмонией может служить следующий клинический случай.Больная К., 19 лет (И.б. № 09-301) поступила в 3-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г. Пензы 12.02.2009 г. с диагнозом: Казеозная пневмониялевого легкого, осложненная инфильтративным туберкулезом Б1-2, Б6 слевасо стенозом 3 степени.
МБТ(+). Туберкулезная интоксикация. ДН II ст.Сопутствующий диагноз: Анемия средней степени тяжести.Из анамнеза: Заболевание выявлено при обращении. Контакт сбольными туберкулезом отрицает. Не работает.Общее состояние пациентки при поступлении тяжелое. Жалобы навыраженную общую слабость, повышение температуры тела до 38,0-39,0°,кашель с гнойной мокротой, плохой аппетит.На обзорной рентгенограмме при поступлении: в верхней доле левоголегкого определяется инфильтративное затемнение с нечеткими контурамис множественными полостями распада от 1.5 до 3,5 см в диаметре, внижней доле левого легкого и в S1S2 правого легкого множественные очагиотсева. Синусы свободные (рис. 68).135Рисунок68.ОбзорнаярентгенограммабольнойК.припоступлении.Рисунок 69. Линейная томограмма левого легкого больной К.
припоступлении. В верхней доле определяется система полостей распада от1,5 до 3,5 см в диаметре с множественными сливными очагами вокруг.136На линейной томограмме левого легкого (рис. 69) верхняя доля левоголегкого уменьшена в объеме, в ней на фоне инфильтративных измененийопределяются множественные полости деструкций от 1,5 до 3,5 см вдиаметре, сливные очаги вокруг и в нижней доле.При фибробронхоскопии был выявлен инфильтративный туберкулезЛБ1-2, ЛБ3 со стенозом 2-3 степени, ЛБ 6 справа со стенозом 1 степени.Наспирограммезначительныенарушениябронхиальнойпроходимости на фоне значительного снижения ЖЕЛ.
ДН II степени.В мокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посеваобнаружены микобактерии туберкулеза, чувствительные к препаратампервого ряда.Пациентка после дообследования была представлена на комиссию попланированию комплексного лечения с участием профессора Гиллера Д.Б.Учитывая распространенность процесса, симптомы интоксикации, былорешено начать лечение по II Б РХТ (изониазид-10%-0,5 внутривенно,рифампицин-0,45 внутривенно капельно, пиразинамид-1,0, этамбутол-1,2 peros, левофлоксацин-0,5 внутривенно, амикацин-0,75 внутримышечно) споследующимкупированияприсоединениемсимптомовклечениюинтоксикации.пневмоперитонеумаПациенткабылапослезаранеепроинформирована, что в перспективе не исключается хирургическоелечение.15.04.2009годапациенткебылналоженпервичныйпневмоперитонеум в объеме 400,0 см³ (Хирург: Бижанов А.Б.).
Процедуруперенесла хорошо. Наличие воздуха в брюшной полости контролировалосьрентгенологически. Через день процедуру ПП повторили в объеме 800,0 см³.В последующем ПП накладывали 1 раз в неделю (1200,0 см³).На обзорной рентгенограмме легких в динамике через 1,5 месяца отначала лечения отмечается некоторая положительная динамика в видечастичногорассасыванияочагово-инфильтративных137измененийиуменьшения в размерах полостей распада в верхней доле левого легкого (рис.70).Рисунок 70.
Обзорная рентгенограмма больной К. через 1,5 месяцаот начала лечения.Через 5,5 месяцев с момента начала химиотерапии пациентка былаповторно обсуждена на очередной комиссии по планированию комплексноголечения. Учитывая сохраняющееся бактериовыделение и наличие полостейдеструкции в верхней доле левого легкого, пациентке было предложенооперативное лечение.29.07.2009 года была выполнена ВАТС пневмонэктомия слева (Хирург:ГиллерД.Б.),продолжительностью3часа.Интраоперационнаякровопотеря составила 200,0 мл, гемотрансфузии не потребовались.Из боковой миниторакотомии в V межреберье слева (6,5 см)выделено легкое из тотальных кровоточивых сращений под контролем ВТС,выполнено удаление пакетов плотных, увеличенных до 1,5 см лимфатическихузлов 5, 7, 8 групп. При ревизии: в верхней доле и S6 пальпировались сливныеучастки инфильтрации и флюктуации, в базальных отделах крупныесливные очаги. Были выделены, перевязаны и пересечены ЛА, ВЛВ и НЛВ.ЛГБ прошит аппаратом УО-40 в средней части, и легкое удалено.
Культя138бронха выделена до бифуркации, реампутирована, ушита вручную пометодике Гиллера Д.Б. и плевризирована. Плевральная полость дренирована1-м дренажом.Пригистологическомисследованииоперационногоматериала(рис.71) было получено заключение: казеозная пневмония.Послеоперационный период был неосложненным, рана зажилапервичным натяжением. В послеоперационном периоде было продолженоналожение пневмоперитонеума.Через 5 месяцев после операции пациентка в удовлетворительномсостоянии выписана из стационара с рекомендациями продолжитьхимиотерапию в амбулаторных условиях.Рентгенологически при выписке в декабре 2009 года слева гемитораксинтенсивно гомогенно затемнен, в верхней доле единственного правоголегкого частичное рассасывание и уплотнение очагов (рис. 72).
В анализахмокротылюминесцентнымметодомиметодомопределялись.Рисунок 71. Удаленное левое легкое больной К.139посеваМБТнеРисунок 72. Обзорная рентгенограмма пациентки К. через 3месяца после операции. Слева гемиторакс интенсивно гомогеннозатемнен. В S1S2 единственного правого легкого мелкие плотные очаги.Через 1,5 года после операции больная обследована. Обострений заэтотпериоднеудовлетворительное,отмечено.жалобНанемоментпредъявляла.обследованияВмокротесостояниеметодомлюминесцентной микроскопии и методом посева микобактерии туберкулезане обнаруживались.Рентгенологически слева гемиторакс гомогенно затемнен, в верхнейдоле единственного правого легкого мелкие плотные очаги, фиброз,признаков рецидива туберкулезного процесса не наблюдалось (рис.
73).Через 3 года пациентка переведена в III группу диспансерного учета склиническим выздоровлением.140Рисунок 73. Обзорная рентгенограмма больной К. через 1,5 годапосле операции. Слева гемиторакс гомогенно затемнен, в верхней долеединственного правого легкого мелкие плотные очаги, фиброз. Данныхза рецидив туберкулезного процесса нет.3.6 Диссеминированный туберкулез легких с распадом.Диссеминированныйформированиемвлегкихтуберкулезмногочисленныхлегкихочаговхарактеризуетсяспецифическоговоспаления вследствие гематогенного или лимфогенного распространениямикобактерий. Эта форма туберкулеза протекает остро, подостро илихронически; с общим недомоганием, гипертермией, одышкой, влажнымкашлем,кровохарканьем.Лечениетакихпациентов,какправило,консервативное.В нашей работе показаниями к хирургическому лечению пациентов, восновном к коллапсохирургическому, с этой формой туберкулеза явилисьследующие факторы: отсутствие тенденции к закрытию полостей деструкциина фоне адекватной химиотерапии, сохранение бактериовыделения, наличиеМЛУ или ШЛУ, а также неприверженность больного к длительному141стационарному лечению, частые нарушения больничного режима, наличиесопутствующего хронического алкоголизма, склонность к запоям.Следует подчеркнуть, что к методам выбора при хирургическомлечениибольныхсдиссеминированнымтуберкулезомотносятсяколлапсохирургические вмешательства.На нашем опыте в 5 случаях (83%) мы применили экстраплевральнуюторакопластику и в 1-м случае (17%) искусственный пневмоторакс сторакокаустикой.Примером применения экстраплевральной торакопластики у пациентас диссеминированным туберкулезом легких и сопутствующим хроническималкоголизмом служит следующее клиническое наблюдение.Больной К., 37 лет (И.б.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
