Диссертация (1139473), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Пензы 13.05.2009 г. с диагнозом: Инфильтративныйтуберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и двустороннегообсеменения, осложненный рецидивирующими легочными кровотечениями.МБТ(+). ДН III ст.103Из анамнеза: Заболевание выявлено при прохождении медосмотра.Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Не работает.Общее состояние при поступлении средней степени тяжести,выраженные симптомы интоксикации. Жалобы на умеренную слабость,одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела досубфебрильных цифр, прожилки крови в мокроте.На обзорной рентгенограмме при поступлении: в верхней долеправого легкого определяется инфильтративное затемнение без четкихконтуров с полостями распада различного диаметра, множественные очагиотсева в нижние отделы правого легкого, в верхнюю и нижнюю доли левоголегкого с мелкой полостью деструкции в S6 слева (рис. 35), что определялосьтакже на линейных томограммах правого легкого (рис.
36) и на КТ (рис. 37).При фибробронхоскопии был выявлен диффузный катаральныйэндобронхит. На спирограмме значительное снижение ЖЕЛ. ДН III степени.В мокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посеваобнаружены микобактерии туберкулеза, чувствительные к препаратампервого ряда.Рисунок35.ОбзорнаярентгенограммабольногоЮ.припоступлении.
Справа в верхней доле инфильтративное затемнение сполостями распада, двустороннее обсеменение легких.104Рисунок 36. Линейная томограмма больного Ю. при поступлении.Полость распада в S2 правого легкого до 2.0 см в диаметре, массивныйинфильтрат в S1S2 справа.Рисунок 37. Компьютерные томограммы больного Ю. припоступлении. Инфильтрат с множественными распадами в верхней долеи S6 правого легкого. Мелкая деструкция в S6 левого легкого.Пациентбылпредставленнакомиссиюпопланированиюкомплексного лечения.
Учитывая распространенность процесса, былорешено начать лечение по II Б РХТ (изониазид-0,3, рифампицин-0,6,105пиразинамид-1,5, этамбутол-1,2 per os, протионамид-0,75, канамицин-1,0внутримышечно) с присоединением к лечению пневмоперитонеума послекупирования симптомов интоксикации.19.06.2009 года пациенту был наложен первичный ПП в объеме 800,0см³. Процедуру перенес удовлетворительно. Рентгенологически после ППотмечалось наличие воздуха в брюшной полости. Следующую процедуру ППповторили через день в объеме 400,0 см³.
В последующем ПП накладывали 1раз в неделю (1200,0 см³) в течение 3-х месяцев.Через 4 месяца от начала лечения, диагноз был изменен накавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с двустороннимобсеменением. Учитывая сохраняющиеся полости распада в верхней долеправого легкого, множественные очаги отсева в обоих легких и появившеесяобильное кровохарканье, пациенту было предложено коллапсохирургическоелечение.15.09.2009 года была выполнена ВАТС лечебная экстраплевральная 5ребернаяторакопластикасправасзакрытойкавернопластикойипломбировкой экстраплевральной полости по предложенной профессоромГиллером Д.Б. методике [59] (Хирург: Гиллер Д.Б.).
Длительность операциисоставила 1 час 15 минут, кровопотеря 200,0 мл, гемотрансфузии непроводились.Операция была выполнена из разреза (8,0 см) между лопаткой ипозвоночником справа. Под контролем ВТС поднадкостнично резецированыполностью I, II ребро, до передней подмышечной линии III, IV ребра и досредней подмышечной линии V ребро. Швами за межреберья инвагинированазона каверны. Экстраплевральная полость была дренирована 1 дренажом назаглушке и заполнена раствором антибиотиков и антисептиков (цефазолин4,0, амикацин-1,0 на 350 мл фурациллина).На обзорной рентгенограмме в 1-й день после операции легкоерасправлено, в верхних отделах зона коллапса, синус свободный, вэкстраплевральной полости дренаж, в брюшной полости воздух (рис. 38).106Послеоперационный период был без осложнений, заживление раныпервичным натяжением.
После операции было продолжено наложениепневмоперитонеума в течение 2-х месяцев. В экстраплевральную полостьежедневно вводились растворы антисептиков и антибиотиков дляподдержания коллапса. Дренаж был удален через месяц после операции.На фоне проведенного лечения состояние пациента значительноулучшилось, температура тела нормализовалась, абациллирован, набрал ввесе.Рисунок 38. Рентгенограмма правого легкого больного Ю. в 1-йдень после операции.В декабре 2009 года больной был выписан в удовлетворительномсостоянии с рекомендациями продолжить химиотерапию в амбулаторноконтролируемых условиях.Рентгенологически при выписке справа в верхних отделах имеетсязона коллапса, пневмосклероз в проекции закрывшейся каверны верхней доли,полости распада не определяются, в левом легком положительная динамика107в виде рассасывания очагов диссеминации, в S6 на месте каверны мелкаятуберкулема до 1,0 см в диаметре (рис.
39).Рисунок 39. Обзорная рентгенограмма больного Ю. при выписке.Справа в верхних отделах легкое поджато за счет коллапса послеторакопластики, полость деструкции не определяется.Через 6 месяцев после операции больной обследован. Обострений заэтот время не было. На момент обследования состояние больного былоудовлетворительным,жалобнепредъявлял.Вмокротеметодомлюминесцентной микроскопии и методом посева микобактерии туберкулезане обнаруживались. Рентгенологически справа пневмофиброз в проекцииверхней доли, отмечается полное рассасывание очагово-инфильтративныхизменений в обоих легких, полости деструкции не определяются, признаковрецидива туберкулезного процесса не наблюдалось (рис. 40, 41).В октябре 2011 года пациент переведен в III группу диспансерногоучета с клиническим выздоровлением.108Рисунок 40.
Обзорная рентгенограмма больного Ю. через 6 мес.послеоперации.Справавверхнейдолеполноерассасываниеинфильтративных изменений, полость деструкции не определяется.Рисунок 41. Линейная томограмма правого легкого больного Ю.через 6 месяцев после операции. В верхней доле легкого полостейраспада не определяется.1094.2. Туберкулема с распадом.Туберкулема лёгкого является наиболее частым показанием кхирургическому лечению туберкулеза легких в России.Показания к хирургическому лечению выставляются в следующихслучаях: 1) при размерах туберкулемы более 2,0 см илиналичиимножественных туберкулем; 2) при отсутствии положительной динамики,либо прогрессировании туберкулезного процесса (появление полостираспада, увеличение размеров) на фоне интенсивной химиотерапии через дваи более месяцев от начала лечения; 3) при наличии непереносимостихимиопрепаратов; 4) при продолжающемся бактериовыделении на фонелечения; 5) при выявлении в мокроте МЛУ или ШЛУ МБТ.В случаях наличия на томограммах уже сформированных плотныхтуберкулем с четкими контурами хирургическое лечение показано в болееранние сроки.Вкачествепримерахирургическоголеченияпациенткисдвусторонними туберкулемами легких с распадом может служить следующееклиническое наблюдение.БольнаяЗ.,17лет(И.б.№09-1110)поступилаво2-ефтизиатрическое отделение ОПТД г.
Пензы 02.06.2009 г. с диагнозом:Множественные туберкулемы верхней доли правого и S6 левого легких вфазе распада. МБТ(+).Сопутствующий диагноз: Правостороний нефроптоз.Из анамнеза: изменения в легких выявлены в конце мая 2009 года припрохождении медосмотра. Направлена к фтизиатру. При дообследованииподтверждендиагнозтуберкулезалегких.Контактсбольнымитуберкулезом отрицает. Является студенткой ВУЗа.Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Жалобы наумеренную слабость.110Рисунокпоступлении.42.Обзорнаярентгенограмма43.КомпьютернаяпациенткиЗ.прибольнойЗ.приРиРисуноктомограммапоступлении в стационар. В верхней доле правого и в S6 левого легкихопределяются множественные туберкулемы от 1.5 до 2.5 см в диаметре сполостями деструкции.111На обзорной рентгенограмме (рис.
42) и компьютерной томограммелегких (рис. 43) при поступлении: справа в верхней доле множественныетуберкулемы от 1.5 до 2.0 см в диаметре, по структуре неоднородные засчет кальцинатов внутри, одна из туберкулем с центральной щелевиднойдеструкцией, множественные полиморфные очаги; слева в S6 теньтуберкулемы до 2.5 см в диаметре, неоднородная по структуре за счетдеструкциивцентре.Востальныхотделахлегкихбезочагово-инфильтративных изменений. Синусы свободные.При фибробронхоскопии патологии в трахеобронхиальном дереве невыявлено.На спирограмме нарушений бронхиальной проходимости не выявлено,ЖЕЛ в норме.В мокроте методом люминесцентной микроскопии микобактериитуберкулеза не обнаружены, методом посева МБТ(+).Пациентке назначено лечение по I РХТ: изониазид-0,5, рифампицин0,6, пиразинамид-1,5, этамбутол-1,2 per os.На компьютерной томограмме легких через 2 мес.
химиотерапии(рис. 44), несмотря на проводимое лечение, сохраняются изменения в легкихв прежнем объеме, отмечается незначительное уменьшение в размерахтуберкулем, частичное рассасывание инфильтрации и очагов вокруг.Пациентка повторно представлена на комиссию по планированиюкомплексного лечения с участием торакального хирурга. Учитываянеэффективность химиотерапии, пациентке предложено хирургическоелечение.112Рисунок 44. Компьютерная томограмма легких больной З. через 2мес. химиотерапии.14.09.2009 года пациентке выполнена одномоментная двусторонняяВАТС верхняя лобэктомия с резекцией части S6 справа и ВАТС резекциячасти S1-2, S6 слева (Хирург: Гиллер Д.Б.).Длительностьоперациисоставила3часа35минут,интраоперационная кровопотеря 70,0 мл, гемотрансфузий не было.
Фотомакропрепаратов представлены ниже (рис. 45, 46).На обзорной рентгенограмме в 1-й день после операции оба легкихрасправлены, синусы свободные.Послеоперационный период был без осложнений, рана зажилапервичным натяжением. На 2-е сутки после операции наложен первичныйпневмоперитонеум в объеме 1000,0 см³, процедуру перенесла хорошо.Дренажи были удалены на 3-и сутки после операции. В дальнейшемпроцедуру пневмоперитонема пациентка получала в течение 3-х месяцев.113Рисунок 45. Удаленный макропрепарат больной З. В верхней долеправого легкого множественные туберкулемы от 1.5 до 2.0 см вдиаметре, одна из них с полостью распада.Рисунок 46. Удаленный макропрепарат больной З. В S6 левоголегкого туберкулема до 2.5 см в диаметре с деструкцией в центре иочагами вокруг.114На обзорной рентгенограмме легких через 3 месяца после операции(рис.
47) оба оперированных легких расправлены, синусы свободные, вбрюшной полости воздух (пневмоперитонеум).Рисунок 47. Обзорная рентгенограмма пациентки З. через 3 мес.после операции. В брюшной полости воздух.Пациентка была консультирована профессором Гиллером Д.Б.,рекомендована отсроченная корригирующая торакопластика справа.08.12.2009 года пациентке выполнена ВАТС отсроченная 3-ребернаяторакопластика справа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
