Диссертация (1139473), страница 11
Текст из файла (страница 11)
(патент №34859) (рис. 21, 22, 23).Для выполнения резекции легкого и ушивания легочной ткани намииспользовался разработанный проф. Гиллером Д.Б сшивающий аппарат СУ80 производства НПП «Уникон» (Россия) (патент №46916), а также аппаратыУО-60, УО-40, УДО и УУС-30 производства ОАО Красногвардеец (Россия) иэндоскопические аппараты Endo Gia – 60 и 45 фирмы «AutoSuture Covidien»производства США (рис. 24, 25, 26).Рисунок 18. Наркозный аппарат Fabius Plus фирмы «Dräger».82Рисунок 19. Двухпросветная интубационная трубка фирмыPortex.Рисунок 20.
Видеоторакоскопическая стойка производства фирмы«KARL STORZ» с монитором SONY Trinitron.83Рисунок 21. Электрокоагулятор фирмы «Valleylab» (США).Рисунок22.Аргоноплазменныйпроизводства «Söring» (Германия).84коагуляторARCO-3000Рисунок 23. Оригинальный гибкий электрод, предложенный проф.Гиллером Д.Б.Рисунок 24. Сшивающие аппараты: СУ-80 фирмы Уникон(Россия) (сверху), УО-60 (снизу).85Рисунок 25. Сшивающие аппараты: УО-40, УУС-30, УДО(производства ОАО Красногвардеец, Россия).Рисунок 26. Универсальный аппарат EndoGia Ultra фирмы«AutoSuture Covidien» c кассетой Tri-Staple 45 мм.Удаленный во время операции препарат (легкое или его часть), атакже удаленные внутригрудные лимфатические узлы и участки плеврыпосле операции отправляли на гистоморфологическое исследование.Для определения наличия МБТ в материале удаленного препарата иизучения чувствительности МБТ к химиопрепаратам казеоз или стенкукаверны отправляли на микробиологическое исследование.86Впослеоперационномпериодепроводилиобщеклиническоеисследование: анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, функциявнешнего дыхания и газы крови на следующий день после операции и вдальнейшем с интервалом в 7 – 10 дней.Статистическая обработка результатов исследования.При проведении статистического анализа доверительные границырассчитывали на основании биномиального распределения, достоверностьразличий средних определяли при помощи дисперсионного анализа,достоверность различия частот – при помощи критерия «хи-квадрат» (длятаблиц 2 на 2 – в точном решении Фишера).
Данные представляли в видеM±m, где M - среднее арифметическое, m – статистическая погрешностьсреднего (оценка среднеквадратичного отклонения среднего по группе).Различия считали достоверными (статистически значимыми) прир<0,05.87Глава III.Комплексноелечениевпервыевыявленныхбольныхдеструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением.Основной этап работы начат с 1 января 2009 года и включалразработку персонального плана лечения каждого впервые выявленного вПензенской области за 2009 год больного категории КВ+ БК+. Эта работавыполнялась коллективом Пензенского областного противотуберкулезногодиспансера совместно с профессором Д.Б. Гиллером и А.Б. Бижановым.Основными организационными мероприятиями были следующие:1) Всех больных с впервые выявленными деструктивными формамитуберкулеза органов дыхания госпитализировали в Пензенский областнойпротивотуберкулезныйдиспансер,имеющийлегочно-хирургическоеотделение.2) Все больные этой категории при поступлении в стационар, а затемежемесячно очно рассматривались на специально созданной комиссии попланированию комплексного лечения, в состав которой входили врачи –фтизиатры, хирурги, рентгенологи, бактериологи и администрация подпредседательством главного врача ОПТД г.
Пензы и куратора из Москвыпроф.Д.Б.Гиллера,накоторойвырабатывалсяисвоевременнокорректировался план лечения каждого больного с определением схемыхимиотерапии, показаний и сроков применения коллапсотерапевтических ихирургических методов.3) В каждом лечебном корпусе ОПТД был открыт кабинетколлапсотерапии, за которым были закреплены хирурги, выполнявшие тамналожение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума.4) В конце интенсивной фазы лечения пациент представлялся накомиссию, где определялись окончательные сроки и схема химиотерапии вфазе продолжения лечения (амбулаторный этап).5) Оценку проведенного лечения каждого пациента проводили черезодин и три года с момента выявления путем анализа амбулаторных карт,88рентгенологического, компьютерно-томографического исследования легкихи микробиологического исследования мокроты.Все пациенты получали химиотерапию в условиях областногопротивотуберкулезного диспансера в соответствии приказом МЗ РФ №109 от21.03.2003 г.На основании мониторинга лекарственной устойчивости по даннымпосевовиBACTECкоррекцияхимиотерапиивпроцесселеченияпотребовалась у 114 пациентов (33,6% ДИ: 28,9% - 38,6%).Для проведения коллапсотерапевтических процедур мы использовалиаппарат для искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума АПП 40001 прозводства Россия (рис.
27).Рисунок 27. Аппарат для искусственного пневмоторакса ипневмоперитонеума АПП 400-01 (Россия).Главной особенностью лечения всех 334 больных основной группыбыло раннее и широкое использование различных методов коллапсотерапиии хирургических операций, которые были применены у 255 пациентов89(76,4%).Искусственныйпневмотораксприменялсяу42больных,пневмоперитонеум у 171 пациента (таблица 24).Таблица 24. Частота использования различных комбинацийметодов коллапсотерапии и хирургического лечения у впервыевыявленных больных деструктивным туберкулезом.Применяемые методыЧисло больных(доля больных с 95%-нымидоверительными границами)86 (25,7% ДИ: 21,4% - 30,5%)Пневмоперитонеум (ПП)Искусственный пневмоторакс (ИП)3 (0,9% ДИ: 0,3% - 2,1%)Операция65 (19,5% ДИ: 15,6% - 23,8%)ИП+ПП7 (2,1% ДИ: 1,0% - 3,9%)ИП+операция16 (4,8% ДИ: 3,0% - 7,3%)ИП+ПП + операция16 (4,8% ДИ: 3,0% - 7,3%)ПП+операцияПолучалитолько62 (18,6% ДИ: 14,8% - 22,8%)медикаментозное79 (23,7% ДИ: 19,5% - 28,3%)лечениеВсего334 (100%)Рисунрок 28.
Распределение пациентов основной группы повариантам лечения.90У 79 больных (23,6%) применялось только медикаментозное лечение:у 32 в связи с отказом больных от коллапсотерапии или хирургическоголечения и в 47 случаях в связи с наличием противопоказаний, обусловленныхтяжестьюсостояния,распространенностьюпроцессаилинизкимифункциональными резервами. Нами часто практиковалось раннее (с первогомесяцалечения)применениепневмоперитонеумаиискусственногопневмоторакса (таблица 25).Таблица 25. Сроки начала применения коллапсотерапии ивыполнения операций у впервые выявленных больных.Сроки выполнения ППопераций и началапримененияколлапсотерапииИПОперацииДо мес. лечения619ВТСторакокаустика11-2 мес.73163 мес.294 мес.Коллапсохи Резекцирургические онныеВсего-4513333497352937363813245 мес.21-315186 мес.11-712197 мес.11-28108 мес.-1127109 мес.---11210 мес.1---2211 мес.----1112 мес.----22ИТОГО171422131127179Длительностьпримененияколлапсотерапевтическихметодоввбольшинстве случаев составляла от 2 до 4 месяцев.
Использование методовколлапсотерапии в первые недели или месяцы лечения позволило91значительно ускорить рассасывание очаговой диссеминации и подготовкубольных к резекционным операциям, которые выполнялись в большинствеслучаев в сроки от 2 до 6 месяцев от начала химиотерапии при отсутствиитенденции к закрытию полостей распада по данным рентгенологическихметодов исследования. В эти же сроки выполнено и большинствоколлапсохирургических вмешательств.Все пациенты получалиосновной курс противотуберкулезнойхимиотерапии в условиях областного противотуберкулезного диспансерагор. Пензы в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г.(приложение №6).Всемвпервыевыявленнымпациентамосновнойгруппысбактериовыделением назначался I режим химиотерапии (в интенсивнуюфазу: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол – ежедневно вдозировкахсогласновесубольного)дополученияданныхтесталекарственной чувствительности возбудителя, кроме пациентов из контакта сбольными, страдающим МЛУ туберкулезом.В 16 случаях пациентам с распространенными, двустороннимипроцессами при поступлении в стационар сразу назначалась интенсивнаяфаза лечения по IIБ режиму химиотерапии, которая включала изониазид,рифампицин, пиразинамид, этамбутол и 2-3 резервных препарата вдозировках согласно весу больного.После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ (у 114пациентов основной группы – 34,2%) проводилась коррекция схемыхимиотерапии в соответствии с данными о лекарственной чувствительностимикобактерий.Сроки предоперационной подготовки в хирургическом отделениибыли уменьшены за счет госпитализации пациента для проведениядлительнойпоступленияхимиотерапиипациентавсразутерапевтическиевотделения.хирургическое92Вотделениеслучаенеизтерапевтических отделений Пензенского ОПТД, то подбор и клиническаяапробация химиотерапии до операции проводилась в течение 2 – 3 недель.Как в основной группе у 84 чел.
(25,2%), так и в группе сравнения у165 чел. (23,7%) схема противотуберкулезной химиотерапии включала 5ПТП. У больных с МЛУ в 57 (17,1%) в основной группе и в 115(16,5%)случаях группы сравнения применяли 6 ПТП, а в остальных случаяхиспользовались 4 ПТП. При этом у больных с МЛУ МБТ как в основнойгруппе, так и в группе сравнения чаще назначалась схема химиотерапии свключениемпрепаратовфторхинолоновогоряда,пиразинамида,протионамида, ПАСК, циклосерина и капреомицина.В 60% случаев у пациентов с МЛУ к основным и резервнымпротивотуберкулезным препаратам назначалась комбинация препаратов изкапреомицина, циклосерина, ПАСК, фторхинолонов, пиразинамида. А в 10%случаеввсвязисвыраженнойпроявлявшейсяввидевключающаякапреомицин,непереносимостьюсуставногосиндрома,циклосерин,применяласьПАСК,фторхинолоны. В 30% в схему химиотерапиипиразинамида,схема,протионамид,обязательно входилкапреомицин, циклосерин, ПАСК и еще два ПТП с сохраненнойчувствительностью МБТ (чаще к фторхинолонам, реже к протионамиду ипиразинамиду и значительно реже к этамбутолу).Наиболеечастымипротивотуберкулезныхпроявлениямипрепаратовбыли:непереносимостиявлениятоксическоголекарственного гепатита – в основной группе – 30%, в группе сравнения29,3%; суставной синдром при приеме пиразинамида – в 15% и 13%соответственно, диспепсические явления – в 45% и 50%, соответственно,нарушения со стороны органов слуха – 2% и 4% соответственно.Лечение противотуберкулезными препаратами проводилось на фонепатогенетической терапии (прием антиоксидантов, иммуномодуляторов,рассасывающихсредств),назначение93которойзависелоотфазытуберкулезного процесса, тканевой реакции, общего иммунного статусаорганизма.При выявлении специфических (в 23,1% - инфильтративныйтуберкулез бронхов и в 3,9% - туберкулез гортани и трахеи) или выраженныхнеспецифических (в 49,1% - гнойный или катаральный эндобронхит)изменений в бронхах пациентам с санационной целью практиковалиэндобронхиальное и эндотрахеальное введение противотуберкулезных инеспецифических антибактериальных препаратов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
