Диссертация (1139473), страница 14
Текст из файла (страница 14)
(Хирург: Гиллер Д.Б.). Длительность операциисоставила 1 час 25 минут, кровопотеря 100 мл, гемотрансфузии непроводились.Операция выполнена из разреза (7,0 см) между лопаткой ипозвоночником справа. Под контролем ВТС поднадкостнично резецированыI, II, III ребра от позвоночника до хрящевой части.На обзорной рентгенограмме в 1-й день после операции правое легкоерасправлено, в верхних отделах зона коллапса, в брюшной полости воздух(рис. 48).115Рисунок 48.
Обзорная рентгенограмма больной З. в 1-е суткипосле отсроченной торакопластики.Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажилапервичным натяжением.На фоне проведенного лечения состояние пациентки значительноулучшилось, температура тела нормализовалась, набрала в весе.В апреле 2010 года больная в удовлетворительном состоянии былавыписана на амбулаторно-контролируемое лечение.Рентгенологическипривыпискеобаоперированныхлегкихрасправлены, зона торакопластики справа без особенностей, в легких безочагово-инфильтративных изменений, синусы свободные (рис.
49).116Рисунок 49. Обзорная рентгенограмма больной З. при выписке.Через полгода после выписки пациентка явилась на контрольноеобследование. Общее состояние больной было удовлетворительным. Жалобнепредъявляла.Обостренийзаэтотпериоднеотмечалось.Послеоперационные рубцы без признаков воспаления (рис.
50, 51, 52).В мокроте методом люминесцентной микроскопии и методом посевамногократно микобактерии туберкулеза не обнаруживались.Рентгенологически состояние после двусторонних резекций, в верхнихотделах обоих легких танталовые швы без признаков воспаления, справауменьшение объема гемиторакса за счет 3-реберной торакопластики,данных за рецидив туберкулезного процесса не наблюдалось (рис. 53).117Рисунки 50, 51. Послеоперационные рубцы больной З.
послеВАТС одномоментной двусторонней резекции легких.Рисунок 52. Послеоперационный рубец на спине больной З. послеотсроченной торакопластики справа.118Рисунок 53. Обзорная рентгенограмма больной З. через 10 мес.после отсроченной торакопластики справа.В октябре 2010 года пациентка переведена в III группу диспансерногоучета с клиническим выздоровлением.3.3.
Кавернозный туберкулез.В большинстве случаев данная форма заболевания — это следствиенеблагоприятного исхода инфильтративного, диссеминированного илиочагового туберкулеза легких, и характеризуется формированием в легочнойткани сформированных тонкостенных каверн.Показания к хирургическому лечению у пациентов с кавернознымтуберкулезом легких наиболее чаще возникают через 4 – 6 месяцевхимиотерапии в следующих случаях: 1) при отсутствии положительнойдинамики (уменьшения размеров полости и сохранение бактериовыделения);2) при наличии лекарственной устойчивости МБТ, неудовлетворительнойпереносимости химиопрепаратов, сопутствующем сахарном диабете; 3) вболее ранние сроки при необходимости выполнения видеоторакокаустикипациентам с неэффективным из-за спаек искусственным пневмотораксом или119припрогрессированиипроцессаи4)возникновенииосложнений(пневмоторакс, плеврит, кровохарканье или легочное кровотечение).При кавернозном туберкулезе мы обычно применяли следующиевиды хирургических вмешательств: видеоторакокаустика с целью коррекциинеэффективного искусственного пневмоторакса, сегментарные резекции,комбинированныерезекциилегких,лобэктомииилечебныеэкстраплевральные торакопластики.
Показания к пневмонэктомии возникаютредко.33 больным, оперированным нами с этой формой туберкулеза,выполнено 34 операции: лобэктомии выполнены 6 пациентам (17,6%),сегментарныеикомбинированныерезекции7(20,6%),лечебныеэкстраплевральные торакопластики 7 (20,6%) и видеоторакокаустики принеэффективном искусственном пневмотораксе 14 пациентам (41,2%).Примером эффективного комплексного подхода с использованиемхирургических методов в лечении кавернозного туберкулеза легкого служитследующее клиническое наблюдение.Больной С., 69 лет (И.б. № 09-361) поступил в 6-е фтизиатрическоеотделение ОПТД г. Пензы 19.02.2009 г. с диагнозом: Кавернозныйтуберкулез S1-2, S6 левого легкого. МБТ(+).
IА ГДУ. Лекарственнаяустойчивость МБТ к S.Сопутствующий диагноз: Двусторонняя сенсорная тугоухость.Атеросклероз сосудов головного мозга. Смешанная гипертензия. ИБС,коронарокардиосклероз. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишкив стадии ремиссии.Из анамнеза: Считает себя больным с конца 2008 года, когда началибеспокоить жалобы на общую слабость, кашель с гнойной мокротой,повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обратился к врачуполиклиникипоместужительства,рекомендованаконсультацияфтизиатра. При дообследовании в январе 2009 года в ОПТД установлен120туберкулез легких. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Больнойне работает, пенсионер.Состояние больного при поступлении средней степени тяжести,субфебрильная температура тела, одышка при физической нагрузке до 22дыхательных движений в минуту, кашель с отхождением гнойной мокротыдо 50 мл в сутки.На обзорной рентгенограмме и томограмме легких при поступлении:в S1-2, 6 левого легкого определяется каверна до 7,0 см в диаметре,тонкостенная, деформированная, с небольшим уровнем жидкости.
Востальныхотделахлегкихочагово-инфильтративныеизменениянеопределяются (рис. 54, 55).Рисунок54.ОбзорнаярентгенограммабольногоС.привыявлении. В S1-2, S6 левого легкого определяется полость распада до7,0смвдиаметре.Востальныхотделахлегкихочагово-инфильтративных изменений не определяется.Наспирограммеданныхоналичиинарушенийбронхиальнойпроходимости не выявлено, умеренное снижение ЖЕЛ, ДН I ст.При фибробронхоскопии рубцовая деформация рубцовый стенозЛВДБ и ПВДБ.121Рисунок 55. Линейная томограмма больного С. при поступлении.В S1-2, S6 левого легкого определялась тонкостенная каверна до 7,0 см вдиаметре.Последообследованиябольнойобсужденнакомиссиипопланированию комплексного лечения и в течение 2 месяцев получал лечениепо схеме: изониазид-0,6, рифампицин-0,6, пиразинамид-2,0, этамбутол-1,6.Химиотерапию переносил хорошо.На повторном разборе через 2 месяца, учитывая отсутствиерентгенологическойдинамикиотконсервативнойтерапииисохраняющуюся полость деструкции в левом легком (рис.
56), пациенту былопредложено хирургическое лечение, от которого пациент отказался.Продолжено консервативное лечение.В июле 2009 года через 5 месяцев лечения пациент вновь представленна хирургическую комиссию с участием профессора Гиллера Д.Б., которымбольному было повторно предложено хирургическое лечение в связи снеэффективностью химиотерапии и сохраняющейся полостью распада влевом легком.
На операцию пациент в этот период согласился.122Рисунок 56. Линейная томограмма больного С. через 2 мес. отначала лечения. Каверна в S1-2, S6 левого легкого сохраняется.29.07.2009 года была выполнена ВАТС резекция S1-2, S6 левого легкого(Хирурги: Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б.). Продолжительность операциисоставила 2 часа 15 минут, кровопотеря 150 мл, гемотрансфузий не было.Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальнымнаркозом. Выполнена боковая миниторакотомия в IV межреберье слева (8см). При ревизии: легкое эмфизематозное, в S6 с переходом в S2пальпируется флюктуирующее образование неправильной формы до 8,0 см вдиаметре, чрезвычайно плотно спаянное с грудной стенкой по заднейкостальной поверхности до аорты и частично с её стенкой.
В остальныхотделах легкого патологии не определялось. После выделения легкого изсращений в грубом рубце были выделены, перевязаны и пересечены А2, А6,В6, Б6. На основание S1-2, S6 наложен аппарат СОМИ-80, и препаратудален одним блоком (рис. 57).При гистологическом исследовании удаленного препарата былополучено заключение: фиброзно-кавернозный туберкулез легкого.Следует подчеркнуть, что ФКТ образовался в результате задержкисхирургическимлечениемиз-заотказа123больного,иэтохорошоиллюстрирует, что происходит с лёгким, когда консервативное лечениенеэффективно.На обзорной рентгенограмме легких в 1-й день после операции левоелегкоеполностьюрасправлено,влегкихочагово-инфильтративныеизменения не определяются (рис. 58).Рисунок 57.
Удаленный макропрепарат больного С. В верхнейдоле левого легкого гигантская каверна до 8.0 см в диаметре.Рисунок 58. Обзорная рентгенограмма легких больного С. в 1-есутки после операции. Левое легкое расправлено.124Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажиудалены на 4-е сутки.После операции продолжена химиотерапия в течение 4-х месяцев вусловиях стационара.К концу стационарного этапа лечения состояние пациента былоудовлетворительное,жалобнепредъявлял.Вмокротеметодомлюминесцентной микроскопии и методом посева многократно МБТ необнаруживались.На обзорной рентгенограмме легких при выписке оперированное левоелегкое расправлено, в легких очагово-инфильтративные изменения неопределяются, синусы свободные (рис. 59).Рисунок 59.
Обзорная рентгенограмма легких больного С. намомент выписки из стационара (через 4 мес. после операции). Левоеоперированноелегкоерасправлено,влегкихбезочагово-инфильтративных изменений.Через полтора года после выписки пациент обследован. На моментосмотрасостояниебольногобылоудовлетворительным,жалобыотсутствовали. Обострений за этот период не было. В мокроте методом125люминесцентной микроскопии и методом посева микобактерии туберкулезане обнаруживались.На обзорной рентгенограмме легких левое легкое полностьюрасправлено, область механических швов легкого без признаков воспаления,очагово-инфильтративные изменения в легких не визуализируются (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
