Диссертация (1139473), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Обзорная рентгенограмма легких пациента Д. через 2мес. от начала лечения. Частичное рассасывание диссеминации влегких. В брюшной полости воздух (ПП).152Рисунок 85. Томограмма легких больного Д. через 2 мес. от началалечения. Справа в S1S2 сохраняется полость распада размером 2,0х2,5см, слева в S1-2 на месте каверны определяется туберкулема до 2,5 см вдиаметре.Пациент повторно обсужден на хирургической комиссии с участиемпрофессораГиллераД.Б.Приняторешениеклечениюдобавитьискусственный пневмоторакс справа.13.09.2009 года был наложен искусственный пневмоторакс справа вколичестве 600,0 см³ (Хирург: Бижанов А.Б.).
Пациент процедуру перенесхорошо.Рентгенологически после наложения ИП справа (рис. 86) отмечаетсянеполное спадение правого легкого за счет наличия плевропульмональныхсращений в проекции верхней доли.153Рисунок 86. Рентгенограмма правого легкого больного Д. послеИПсправа.НеэффективныйИПсправазасчетналичияплевропульмональных сращений в проекции верхней доли.14.09.2009 года с целью коррекции ИП справа пациенту былавыполненаВТСторакокаустикасправа(Хирург:БижановА.Б.).Длительность операции составила 60 минут, кровопотеря до 5,0 мл,гемотрансфузий не проводилось.Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальнымнаркозом в положении больного на левом боку. Было установлено 3торакопорта: в III межреберье по задней подмышечной линии, в IVмежреберье по передней подмышечной и в V межреберье по заднейподмышечной линиям.
В проекции верхней доли и S6 определялись обширныелентовидные и плоскостные сращения общей площадью до 20,0 см², которыебыли разрушены с помощью электрокоагулятора. Послеоперационныйпериод протекал без осложнений.На обзорной рентгенограмме легких в 1-й день после операции правоелегкое коллабировано более чем на 1/3 объема, достигнут полныйконцентрический коллапс легкого (рис.
87).154Рисунок 87. Обзорная рентгенограмма легких пациента Д. в 1-есутки после видеоторакокаустики. Правое легкое коллабировано болеечем на 1/3 объема плевральной полости.В послеоперационном периоде в течение 5-ти месяцев проводилосьлечение искусственным пневмотораксом справа с введением воздуха вплевральную полость еженедельно по 400,0 см³. Осложнений после ИП ненаблюдалось.К концу стационарного этапа лечения состояние пациента былоудовлетворительным,жалобнепредъявлял.Вмокротеметодомлюминесцентной микроскопии и методом посева при многократныхисследованиях МБТ не выявлялись.На обзорной рентгенограмме и томограмме органов грудной клеткичерез9месяцевотначалалеченияотмечаетсязначительнаяположительная динамика в виде рассасывания очагово-инфильтративныхизменений и закрытия полостей распада в верхних долях легких (рис.
88, 89).155Рисунок 88. Обзорная рентгенограмма легких больного Д. намомент выписки из стационара (через 9 месяцев от начала лечения).Полости распада в S1,2 обоих легких не визуализируются (CV- БК-).Рисунок 89. Томограмма легких больного Д. на момент выпискииз стационара. Полости распада в S1,2 обоих легких не визуализируются(CV-, БК-).В марте 2010 года пациент выписан на амбулаторно контролируемоелечение под наблюдение фтизиатра по месту жительства.156Через полтора года от начала лечения больной был обследован.Общее состояние пациента на момент осмотра было удовлетворительное,жалоб не предъявлял. Обострений за этот период не было.
В мокротеметодом люминесцентной микроскопии и методом посева микобактериитуберкулеза не обнаруживались.На обзорной рентгенограмме легких (рис. 90) и томограмме правоголегкого (рис. 91) уплотнение очаговых теней в обоих легких, справа в S1,2полость деструкции не определяется, фиброзные изменения.Рисунок 90. Обзорная рентгенограмма больного Д. через полторагода от начала лечения. В S1,2 правого легкого полость деструкции невизуализируется, на месте каверны фиброз.157Рисунок 91. Томограмма правого легкого больного Д.
черезполтора года от начала лечения. В S1,2 правого легкого полостьдеструкции не визуализируется.При контрольном обследовании через 3 года состояние пациентаудовлетворительное. Обострений туберкулезного процесса за это время небыло. В июле 2012 года снят с диспансерного учета по туберкулезу склиническим выздоровлением.Резюме.Таким образом, наиболее часто у впервые выявленных больных сдеструктивным туберкулезом выполнялись операции по поводу туберкулем сраспадом (48,6%), фиброзно-кавернозного туберкулеза (20,6%), кавернозноготуберкулеза легких (19%), реже по поводу инфильтративного туберкулезалегких (3,4%), диссеминированного туберкулеза легких (3,4%) и казеознойпневмонии (5%).Частота применения хирургического лечения в группах с одной и тойже клинической формой туберкулеза была следующей: из 110 пациентов синфильтративным туберкулезом хирургическое лечение потребовалось в 6случаях (5,4%), из 47 с диссеминированным туберкулезом в 6 случаях(12,8%), из 20 с казеозной пневмоний в 9 (45%), из 45 с ФКТ в 37 (82,2%), изчисла пациентов с туберкулемами с распадом оперированы 100% пациентов.158Варианты применения различных видов хирургических операций приразличных формах туберкулеза представлены на таблице 26.Таблица 26.
Характер и объём выполненных операций приразличных формах туберкулеза легких.ОбъёмоперацийФормы туберкулезаТуберкул Каверно ФКТемазныйтуберкулезКП Диссем Инфильтратиин. туб. вныйтуберкулез сраспадомВсегоПневмон- иплевропневмонэктомии--27--9Резекциилегкихобъёмомболее доли7-6---13Лобэктомии9672--24Сегментарные икомбинированныеполисегментарныерезекции7173---81Эктраплевральныеторакопластики-718-5131ВТСторакокаустики-141-1521Итого873437966179(48,6%)(19%)(20,6%)(5 %)(3,4%)(3,4%)(100%)159Большинство торакопластик было нами выполнено в сроки от 2-х до 8месяцев, а видеоторакокаустика в сроки от 1 до 4 месяцев. Резекционныеоперации производились почти равномерно в сроки от 2 до 12 месяцев (см.таблица 25 на стр. 92).160Глава V.Особенности хирургической техники вмешательств у впервыевыявленных больных деструктивным туберкулезом легких.Всего у 159 больных произведено 179 различных торакальныхопераций, которые также включали двусторонние вмешательства.резекционныхоперацийпреимущественнобылиСредисегментарныеикомбинированные резекции с выполнением раздельной обработки элементовкорня удаляемых сегментов, которые в основном были выполнены по поводутуберкулом с распадом и кавернозного туберкулеза.Поповодуфиброзно-кавернозноготуберкулезаиказеознойпневмонии выполнялись резекции большого объема и пневмонэктомии.Около половины всех операций (48% - 86 из 179) были выполнены изминидоступовсприменениемвидеоторакоскопии,втомчисле5пневмонэктомий, 36 резекций легких и 24 торакопластики.Положение пациента на операционном столе может быть различным:для выполнения торакопластики – на животе со свешенной с операционногостола рукой (рис.
92), при остальных операциях - на боку с отведеннойкверху рукой и валиком на уровне торакотомии (рис.93).Рисунок 92. Положение пациента на операционном столе длявыполнения торакопластики.161Рисунок 93. Положение пациента на боку с отведенной рукой длявыполнения остальных операций на легких.Техникавидеоторакокаустикииметодикапослеоперационноговедения.Операцияпроизводиласьподкомбинированнымнаркозомсраздельной интубацией бронхов и отключением вентилируемого легкого отвентиляции. Положение пациента на противоположном боку с отведеннойкверху рукой (рис.
94).Рисунок 94. Положение больного на операционном столе длявыполнения видеоторакокаустики.162Использовали торакопорты 12 мм для введения оптики и 9 мм длявведения инструментов. Первый торакопорт обычно устанавливали в IVмежреберье по средне – подмышечной линии, если локализация сращений поКТ не соответствовала этой точке. Разрез кожи длиной 1,5 см выполняливдоль межреберья. Затем электроножом рассекали подкожную клетчатку ифасцию зубчатой мышцы. После этого зажимом Кохера тупо разводилизубчатую, а затем межреберные мышцы по середине межреберногопромежутка. При достижении фасции endothoracica, что ощущалось какболее упругое препятствие, совершали её прокол вместе с плеврой болеерезким, но ограниченным второй рукой, движением сомкнутого зажимаКохера, бранши которого затем разводили, расширяя прокол плевры ифасции endothoracica.В сделанный прокол устанавливали торакопорт 12 мм и вводиливидеоторакоскоп для осмотра плевральной полости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
